臺灣醫療院所壓瘡風險評估工具臨床效度之研究

前言

壓瘡(pressure ulcer/sore, decubitus ulcer )為老人及慢性病患相關常見之健康議題，其在各型各類之健康照護機構或體系有一定之盛行情況及衝擊［1-5］。壓瘡牽涉層面廣泛，包括有醫療、保健、感染、傷口照護等專業技術，以及營養、敷料、照顧設計、公共衛生及社會支持等，不易妥善而迅速處理之，卻又延長照顧期，增加照顧者負擔，亦擴大照護之成本需耗。在慢性照護愈趨重要的今日而言，此屬一新而重要的健康議題［6］。

壓瘡為人體局部組織因過長時間之局部壓力而影響血液循環，導致皮層及以下組織之完整性受損，發生病理變化。除了局部組織之病變問題，壓瘡也對整體健康造成廣泛而深遠的影響。壓瘡不僅造成病人之不適，亦加重病患之代謝負擔，增加病人併發感染症(如局部膿瘍、菌血症、骨髓炎等)的風險，進一步威脅生命。除此之外，隨著病人的住院日數增加，照顧人力和醫療費用之投入亦跟著上升，造成醫療保險及社會資源需耗的負擔。國外先進之國家地區對壓瘡之流行病學調查、測量與評估、危險及致病因子(潛藏之病因、條件、環境、照護狀況等)、乃至介入之內容與成效，已發展出完善的研究、服務等工作體系及成果。然而國內在相關方面，卻仍乏善可陳，不只提不出具廣泛代表性之流行病學數據，甚至在照護之觀念上仍停留在使用(亞)急性、短期、無菌處理觀念之操作思維及過程，此與先進國家專業建構完備之境地相去甚遠，也延宕了壓瘡之照護病程及療程，此有待國內迎頭改進［6-10］。

台灣已進入高齡社會，留駐醫院及長期照護相關機構之老人都屬壓瘡發生的高危險群，因此壓瘡之臨床評估與介入有其重要性及必要性。而國內常以個人既有之基本認知進行壓瘡之評估與介入，其結果多有爭議、紛歧，且未具說服力。所以，使用一簡單之臨床評估工具有其一致性與方便性之策略與實務雙重之意義。

壓瘡風險評估工具為一個有效評估壓瘡風險的篩檢工具，能事先發現病人有哪些危險因子及整體風險，因此可藉由預防性照護措施加以防範，以防杜其發展、惡化及產生併發症，以增進健康之品質和節省健康照顧成本。近年來壓瘡風險評估工具之使用，以Norton、Gosnell、Waterlow及Braden等人所發展的評估工具被探討使用最為多見［6-9］。常見之壓瘡風險評估工具詳如表1所示。此四種壓瘡風險評估量表各有其不同之內容，且在壓瘡風險之判定標準或界定之現有切點各不相同。其中Braden量表滿分為23分，最低得分為6分，高分表示病患無壓瘡危險性，分數越低表示形成壓瘡的風險越大［11］；Braden量表應用於一般內外科病人，其有無風險之原始切點為16分，但應用於護理之家的老人時其切點趨於嚴格，是為18分［12］。Norton量表共分為五項即行動能力、轉位移動、失禁/浸潤、意識狀態及一般生理狀況，總分為20份，分數愈高表示壓瘡危險性愈低，其原始切點為14分。Gosnell量表共分為心智狀態、失禁、轉位移動能力、行動能力、營養狀況共五項，總分為20分，分數愈低表示壓瘡危險性愈低，其原始切點為16分。Waterlow 量表共有11項次分類，即身體質量比、皮膚狀況、性別、年齡、特殊危險因子、主要手術／創傷、失禁、活動力、胃口、神經損傷、藥物，總分為45分，分數愈低表示壓瘡危險性愈低，其原始切點為10分。各壓瘡風險評估量表中各有其現行判定之標準或界定之切點，但是其建立與釐定均以國外之適用時空為基礎，易言之，國內之臨床效度及適用性尚未廣泛性地建立，有必要檢視其在國內之適用度或可用性。因此，本研究目的在於探討現行之壓瘡風險評估工具之可用性，即以國內之現有之樣本對象檢測不同評估工具之臨床效度(敏感度和特異性)，以及現行之判定標準或界定切點(cut-off value)之合理可用性等，以期助於國內在面對壓瘡時能使用適宜之工具作正確之評估與介入［6-10］。

表1. 壓瘡風險評估量表

資料來源：擷取自參考文獻［6, 9, 10-14］

材料與方法

一、樣本對象與研究場所

本研究依照分層抽樣的原則，在台灣地區將北、中、南、東依醫療機構建立名冊，再依比例在各醫療機構中當日之住院病患中抽出一到三個機構進行壓瘡之調查研究。每個醫療機構以內外科住院病患為主，訪查當天由研究者與該醫院一至二位受過相關訓練之護理人員共同進行住院病患皮膚完整性之檢視，並蒐集相關之基本健康背景資料。

二、研究工具

本研究資料之蒐集乃參考文獻擬定相關之問卷［1,2,9,10］，包括有個案基本資料(包括年齡、性別、教育程度、疾病、進食狀況、排便失禁等變項)及壓瘡風險評估表，即Braden Scale、Norton Scale、Gosnell Scale及Waterlow Scale等。四種量表內容詳如表1所示。壓瘡傷口之紀錄乃採美國全國壓瘡諮詢小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)及歐聯之壓瘡諮詢小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP)所界定的壓瘡傷口標準［6,9］，可依其嚴重度大致分為四期，並同時紀錄傷口大小深淺等相關之分類或分級資料。

三、研究步驟

依照分層抽樣之結果，從建檔資料中抽取各區域的醫療機構，再由研究主持人或共同主持人至該醫療機構說明研究進行過程及該單位需配合的相關事項。接著，醫療機構負責壓瘡品管護理人員加入研究團隊，共同訪視選為樣本對象之住院病患，並完成皮膚之檢視與資料察查及蒐集，由研究助理將問卷譯碼及輸入，進行描述性及相關性統計分析。

研究結果

一、樣本個案基本屬性

實際進行研究訪查之樣本對象包括北部745人、中部886人、南部1,082人、東部267人，所篩選之樣本合計有2,980位病患，扣除部份資料不完整之樣本，共得有效樣本為2,619人。以一般內科病患佔多數，平均年齡為60.2±18.2歲，男性佔58.3%，女性有41.7%。至調查日當天之住院日數之中位數約為6天左右，其分佈範圍則自1天至1,099天之久，富含歧異性。樣本對象中六十歲以上的病患共有1,853人，佔絕大多數（70.8%），另樣本對象教育程度普遍不高，以小學及小學以下佔絕大多數。（表2）

表2 醫療機構中樣本個案之基本人口學資料

在此次皮膚完整性之檢視中，2,619位樣本對象共有216位病患發現罹患有不等程度之壓瘡，其整體之壓瘡盛行率為8.2%。樣本對象之1,853個六十歲以上老年病患中，壓瘡病患有202位，其壓瘡盛行率更高達10.9%，而216位壓瘡病患中，老人亦居絕對多數之比例。

除了個案既有之病況之外，這些樣本對象中有35.0%其健康狀況普通，28.8%認為目前健康狀況不太好。一半以上的病患可進食正常飲食，17.9%有小便失禁問題，16.5%有大便失禁問題。絕大多數病患在入住醫療院所時護理人員都約略評估過病患全身之皮膚，壓瘡患者中有62.9%的病患是在入院前即發生壓瘡，而且已發生壓瘡病患幾乎每天皆會作一次皮膚之評估，顯示雖無正式之工作體系，在傳統之護理照護中亦不會將壓瘡過於忽略。216位樣本對象之壓瘡病患中，23%屬第一期壓瘡，51.6%屬第二期壓瘡，其餘第三期、第四期壓瘡甚至黑痂皆佔少數，壓瘡出現部位以尾椎及臀部所佔比例最多。

二、壓瘡風險評估工具

本研究針對壓瘡風險評估工具之使用上，依現行之既有判定標準或界定切點嘗試套用之，初步分析結果顯示，2,619位樣本對象其Braden量表平均得分為18.6±4.6分，69.8%的樣本對象列屬低危險群（總分大於17分或以上），30.2%為高危險群（得分為16分或以下），Norton量表之平均得分15.9±4.4分，70.0%的樣本對象列屬低危險群（總分14分或以上）。Gosnell量表之平均得分為9.0±4.3分，85.8%列屬壓瘡低危險群（總分14分以下）。Waterlow量表之平均得分為14.3±7.5分，57.7%列屬壓瘡低危險群（總分15分以下），其餘詳見表3。

表3 醫療機構中樣本個案在壓瘡風險評估工具之高、低危險群分佈情況

表4 醫療機構中樣本個案在壓瘡風險評估工具評估之敏感度及特異性

以各種工具或量表現行之判定標準或界定切點評估樣本對象壓瘡之效度，其結果如表4所示，Braden量表之敏感度為88.0%，特異性為75.1%，Norton量表之敏感度為86.1%，特異性為75.0%，與Braden量表頗為接近；其餘則以Gosnell量表之敏感性較差，僅達46.3%，Waterlow量表特異性亦較差，僅31.7%而已。因此，Braden量表及Norton量表在臨床之效度上(敏感度及特異性)均相對較為理想，其現行之判定標準或界定切點亦有其適用性或可用度。

討論

壓瘡為一重要之臨床醫療問題及照護品質問題，也是醫療管理、公共衛生之重要指標，在老人健康照護中尤不可忽略。將壓瘡處理良好，即有助於處理解決臨床醫療、照護品質，以及醫療管理、公共衛生等問題。本研究利用國內之方便樣本對象，嘗試套用當前數種常用之壓瘡風險評估工具，並亦沿用國外所建置之現行判定標準或界定切點，發現仍有其一定之適用度或可用性，只是其臨床效度(敏感度及特異性)未必完全令人放心滿意。不過依現行做法，Braden及Norton量表之臨床效度(敏感度及特異性)均已達一定的水平，可為臨床應用選擇上較佳之選擇，尤其是Braden量表在國內外均有一定之知名度及熟悉度，可為政策面建議或實務面參採之工具對象之一。當然，無論建議、參採或正式選用壓瘡風險評估工具者，仍僅止於初步之風險指標評估，現行判定標準或界定切點或有其特定照護對象、照護場所、照護體系等屬性之適用度或可用性，未必全然、周延及完整適用於其他之照護對象、照護場所、照護體系。因此有必要就不同之健康照護場所或體系等之樣本對象進一步測試其適用度或可用性之差異性。

過去之文獻中，壓瘡風險評估量表在信、效度探討上，以Braden量表的臨床研究最完整，其他量表則相對較少。在信度研究方面，Norton量表大部分都未報告施測者間之信度，其中有研究提到執業護士間一致性從39.7%到70%不等［13］；Gosnell量表則未報告施測者間之信度［14］；Waterlow量表曾報告施測者間之信度達60%［15］；而Braden量表在註冊護士間一致性可達到88%，顯然較為理想。在效度研究方面，Norton量表在幾個骨科及急性內外科單位中進行效度測試（切點=14），其敏感度為89%-92%，特異性則為36%-94%［13］；Gosnell量表在效度（切點=16）呈現之敏感度為50%，特異性為73%［14］。Waterlow量表在效度上（切點=15）呈現之敏感度為98%，特異性則僅為14%［15］。Braden量表在內外科及成人加護單位中進行之效度測試（切點=16），其敏感度為83%-100%，特異性為64%-90%；而在護理之家進行效度測試為敏感度為79%，特異性為74%，由此可見Braden量表具有相當穩定的施測者之間的信度及預測效度［6,12,16,17］。本研究中嘗試採行當前評估壓瘡風險最常使用之四種工具，並分析出各工具之實證之臨床效度，結果發現目前常用之四種壓瘡風險評估工具中，Braden及Norton量表在敏感性及特異性上均達相當之水平，Braden量表之敏感度為88.0%，特異性為75.1%，Norton量表之敏感度為86.1%，特異性為75.0%，兩者頗為接近，此與國外之經驗相去亦不遠。至於Gosnell量表在特異性雖高但敏感性卻偏低，Waterlow量表敏感性高但特異性偏低，雖與國外之經驗有些出入，但已可初步做出在國內一般醫療機構住院病患大概不適用Gosnell及Waterlow量表之結論，尤其是Waterlow量表。

由於壓瘡風險評估量表在敏感度及特異性有所歧異，因此評估量表或工具的選擇有其策略性與實務性之考量，而且亦甚為重要。美國Xakellis等人曾於一研究觀測中選擇一600床州立的長期照護機構，令其每一病患均接受Norton量表及Braden量表評估，結果發現Norton量表可確認38%的病人處於危險性，而Braden量表則為27%，而二個評估表的一致性可達73%，評估結果相當接近，此二量表皆可用來評估壓瘡之風險。而本研究以Braden量表發現30.2%的樣本對象列屬高危險群，以Norton量表則發現70.0%為高危險群，此與Xakellis等人之研究相近，足為國內醫療院所之臨床上選用之參考［18］。

若基於種族因素之考量，本研究經驗與1998年香港Pang氏之研究結果相似［19］，而且根據最近中國大陸及新加坡的研究結果顯示，Norton量表的特異性為61%，與Braden量表的特異性為75%，也與本研究結果大致相近［20-22］。綜合此結果，Braden量表的確在壓瘡風險評估上是效度較高的工具［21］，應用上大概不致受到種族(系)、身材、體態、生物醫學基礎等時空因素過多之影響。

另一方面，Xakellis等人之研究結果中出現現實面之情況值得進一步探討，有80人經二種評估量表皆評為非具危險性，但是護理人員卻仍使用壓瘡預防措施；另有23人經二種評估量表皆評估為具危險性，但是護理人員卻沒有使用壓瘡預防措施，在文章中未深入探討此壓瘡介入策略之拿^揑情況，不過在臨床應用上，應該仔細思考量表或工具之使用與壓瘡之介入策略問題［18］。在台灣，依一般之傳統作法，大部份住院病人在入院時護理人員皆會做一些例行之全身皮膚檢查，但住院後定期觀察或追蹤未必如是，每家醫療院所或健康照護機構之規定、要求、落實與否寬嚴不一。從本研究之實務經驗中，約有三分之一之病患是在住院以後才形成壓瘡，壓瘡形成之後，主責之大部份護理人員每天皆會觀察瘡口或傷口之變化或進展情況。在評估上，對此住院病患皮膚罹患之風險方面，目前並無一定的評估工具使用，因此很難期待透過既有工作體驗中找出高危險群患者來加強介入；而且在介入壓瘡形成所採用之因應措施皆以裝置氣墊床為主，其他介入措施則很少。因此，未來應針對皮膚減壓措施、行為與環境，減少皮膚完整性危險因子，改善全身及局部性之不利因素(如發燒之控制、局部性之潮溼、相關病況之控制、營養攝入及特殊缺乏營養素之攝入等)等壓瘡風險評估工具之選擇、執行與呈現。

由於本研究僅以國內一般醫療機構之住院病患為研究對象，難以進一步將此經驗結論移行至長期照護體系或是社區保健體系套用，此自為未來值得重視進一步之努力方向。此外，本研究為橫斷式之調查法，僅可證實壓瘡的出現與壓瘡危險因子具有相關性，然而其因果關係仍有待前瞻性之調查才能確定。

結論與建議

本研究結果為壓瘡風險評估工具以Braden及Norton量表之敏感度及特異性相對較為理想，故臨床效度亦最佳，兩者亦極為接近。再者，其現行之判定標準或界定切點亦有其適用性或可用度。建議可在政策或臨床實務上選用Braden及Norton量表做為壓瘡風險之初步評估工具或指標，並建議成立更重要之壓瘡評估小組，針對壓瘡介入措施進一步規劃提供完整之處置準則，以提供各級醫療機構對於處理壓瘡之參考。

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