綜合營造業評鑑申請表

收件登記編號：

廠商名稱
登記證書字號
營造業等級
營業地址
負責人姓名
通訊地址
聯絡人	電話		手機
	傳真	E-mail
當年度公會會員證號
申請日期
備註：需檢附綜合營造業登記證書、當年度公會會員證及營造業承攬手冊獎懲事項欄、用印頁之影本

UCDFEV-01

委託書

委託人	統一編號			負責人
	公司名稱
	地　址
	電　話
代理人	姓　名			身分證字號
	地　址
	電　話			與委託人關係	□　員工　　□　股東 □　其他
委託權限	代理申請事項	代理營造業評鑑申請及評鑑評分項目表簽證
委託日期	中華民國　　年　　月　　日
委託期限	□　至本次申請案核准為止
	□　至中華民國　　年　　月　　日為止
委託人印章			代理人印章
應與承攬手冊相同

UCDFEV-02

切結書

本公司申請財團法人聯合營建發展基金會辦理綜合營造業評鑑業務，所有檢附資料之影本均與正本相符，且無違法事宜，如有謬誤，本公司願負一切法律責任。

立切結書人：

公司名稱：

地址：

營造業登記證書字號：

日期：

公司用印：

UCDFEV-03

表格一

工程實績一覽表

序號	工　程　名　稱	竣　工　日　期	金　額	審　核
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	合　計　金　額
	核　定　合　計　金　額	（Ａ）
備註：核算之工程實績其竣工日期應為自申請日前一年往前推算三年內工程實績以工程承攬手冊登記之完工總價為準，以新台幣為計價單位承攬手冊工程記載表影本，詳附件

UCDFEV-05

表格二

施工品質良率說明表

序　號	工　程　名　稱	定作人	金　額	評量為良	審　核
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品質為良之工程金額合計
核定為良之工程金額合計		（Ｂ）

Ａ：工程實績總額（同表格一）

Ｂ：評為良率之工程額

　　良率：B / A * 100% = %

備註：1.屬公共工程，附施工查核紀錄表之影本，詳附件　　

2.屬私人營繕工作，附定作人或監造單位對該工程評定為良之文件影本，詳附件　　

3.評鑑機構出具施工品質為良之文件影本，詳附件　　

4.非我國營繕工程，附定作人及監造單位共同簽認之無重大缺失證明影本，詳附件　　

5.提報之工程應為工程實績（表格一）中所載之工程

UCDFEV-06

表格二之一

受獎或複評合格紀錄表

序號	工　程　名　稱	工　程　主　辦　單　位	頒獎文號	日　期	審　核
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備註： 1.金質獎、優良營造之文件影印本，詳附件　　 2.認可機關（構）複評合格之文件影印本，詳附件

UCDFEV-07

表格三

組織規模說明表

項　目	數量／計算	核　定
ａ-公司現有人數	= 註：最近一期勞保人數
ｂ-工程人員人數	= 註：工程相關科系畢業人數
c--證照人員人數	= 註：擁有相關證照人員數
d-財經人員人數	= 註：財經相關科系畢業人數
工程人員比率	b / a * 100% = %
證照人員比率	c / a * 100% = %
財經人員比率	d / a * 100% = %
備註： 1.公司人數為最近一期勞保繳費人數，勞保繳費收據計費清單影本詳附件　　 2.工程人員勞保卡影本、畢業證書影本詳附件　　 3.證照人員勞保卡影本、相關技術證照影本詳附件　　 4.相關財經人員勞保卡影本、畢業證書影本、工作資歷證明詳附件　　 5.一人擁.有兩種證照以上者，僅需填寫一種證照

UCDFEV-08

表格三之一

工程人員資料表

序　號	人員姓名	畢業學校	畢業科系	序　號	人員姓名	畢業學校	畢業科系
1				25
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12				36
13				37
14				38
15				39
16				40
17				41
18				42
19				43
20				44
21				45
22				合計工程人員數量
23
24				核定工程人員數量

UCDFEV-09

表格三之二

證照人員資料表（每人填寫一張證照即可）

序　號	人員姓名	證　照　名　稱	證　照　號　碼
1
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合計證照人數數量
核定證照人數數量

UCDFEV-10

表格三之三

財經人員資料表

序　號	人員姓名	畢業學校	畢業科系	序　號	人員姓名	畢業學校	畢業科系
1				25
2				26
3				27
4				28
5				29
6				30
7				31
8				32
9				33
10				34
11				35
12				36
13				37
14				38
15				39
16				40
17				41
18				42
19				43
20				44
21				45
22				合計財經人員數量
23
24				核定財經人員數量

UCDFEV-11

表格四

工程管理能力說明表

序　號	工　程　名　稱	金　額	實際竣工日期	合約竣工日期	審核是否逾期
1
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合計逾期工程金額
核定逾期工程金額		（Ｃ）

工程逾期率：C / A * 100% = %
工程逾期案件率：逾期案件數/ 總案件數* 100% = %

備註：1.提報工程應為工程實績（表格一）所載之工程

2.結算驗收證明書、建築物使用執照或定作人出具之完工證明詳附件

3.Ａ：合計之工程總金額

C：逾期工程之合計之工程金額

UCDFEV-12

表格五

專業技術研究發展說明表

序號	項　目　名　稱	發　生　日　期	金　　額	審　核
1
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合計金額
核定合計金額		（Ｄ）

支出比率：D / A * 100% = %

備註：1.工程實績總金額A為工程實績（表格一）合計金額相符

　　　2.附專業研究發展費用金額之發票或收據影本詳附件

UCDFEV-13

表格六

財務狀況說明表

項　　目	年　份	計　　　算	核　定
自有資本率（淨值／總資產）	年
	年
	年
	平均值
流動比率（流動資產／流動負債）	年
	年
	年
	平均值
淨值（總資產減總負債）	年
	年
	年
	平均值
負債比率（總負債／淨值）	年
	年
	年
	平均值
備註：1.最近三年會計師簽證之財務報表或審計機關之結算書影本，詳附件　　　　　2.最近三年經稽徵機關蓋印後之營利事業所得稅結算申報核定通知書及資產負債表影本，詳附件　　（乙、丙等營造廠得採用）

UCDFEV-14

版次：01

CDF財團法人聯合營建發展基金會