青草湖國小附設幼兒園幼兒綜合資料表

新竹市 青草湖國小附設幼兒園 幼兒綜合資料表

入園時間:民國110年08月 30 日

一

、

幼

兒

基

本

資

料

姓 名

性 別

生 日

民國 年 月

日

身分證號

血 型

□ A，□ B，□ O，□AB，□其他_____

戶籍地址

縣（市） 鄉鎮區市 村里 鄰

路街 巷 弄 號 樓

通訊地址

同上

縣（市） 鄉鎮區市 村里 鄰

路街 巷 弄 號 樓

曾否入學

□是，就讀_________年

□否

園所名稱

_____縣(市)____立­­­­­­________幼兒園

二

、

家 庭 狀 況

家 人 姓 名

年 齡

教育程度

服 務 機 關

職 稱

公司電話及手機

父：

□本國

□外籍:_____

（O）:

手機：

E-mail:

母：

□本國

□外籍:_____

（O）:

手機：

E-mail:

備註: 監護人: □父□母□父及母

其他聯絡人

稱 謂

姓 名

通訊處及電話

關 係

Tel~（O）: (手機)

親手足

姓名

就讀本校

年級

班級

兄

姊

弟/妹

三

、

健

康

狀

況

1.有無過敏體質：無有，何種狀況：

2.過敏類別：食物：___________、 __________、____________

藥品：___________、 __________、____________

動物：花粉 塵蟎 其他：

3.有無下列疾病或狀況：無有(氣喘 癲癎蠶豆症 心臟病 蕁麻疹

慢性支氣管炎異位性皮膚炎 紅斑性狼瘡慢性中耳炎)早產_____週

視力不良: 斜視弱視散光近視遠視________度

其他　　　　　

發展遲緩: 有評估證明有去參加早療­­­_________機構 尚待評估

4.特殊飲食習慣：無　有

5.曾接受外科手術：無有(病名：）

照護須注意事項：

6.其他應注意的健康狀況：

備 註：請家長務必詳填！

四

、

緊

急

事

故

處

理及餵藥需求

處置1:請本校健康中心護理協助。

處置2:通知家長。

優先聯絡人:；與幼兒關係:_____電話:______________

第二順位聯絡人:；與幼兒關係為，電話:_________

第三順位聯絡人:；與幼兒關係為，電話:_________

*如需緊急送醫，請速至:___________ 醫(分)院，無指定，依救護車就近救治

我有需求(*生病請儘量在家休息，請勿吃完退燒藥後到校)

• 當我的孩子需要服藥時，我要委託幼兒園老師協助我，依我所填寫的藥單用藥

我知道每次要請老師餵藥時一定填寫要委託單。

我知道老師只能協助餵醫生開立用藥，不餵成藥。

我知道老師只在午餐前、後餵藥。

謝謝了!我的孩子只在家用藥就好。

*如有變動，須請重新勾選並簽名

五

、

生

活

用

語

1.我們的家庭慣用母語(本土語)來交談是:_______語；其次使用:__________語。

2.我們的家庭的母語(本土語)是: __________語。

3.我們的孩子對於母語熟悉程度是: 還不錯(聽、說)尚可(聽或說)待加強

4.我自己使用母語熟悉程度是: 還不錯(聽、說、讀)尚可(聽或說)待加強

5.希望幼兒園可以融入那些語文: