中臺科技大學各類證件申請書
Central Taiwan University of Science and Technology Form for Documents
身份別：□在校生 □校友申請日期： 年 月 日1110701版
部別 | □日間部 □進修部 | 學制 | □二專 □五專 □二技 □四技 □研究所 | ||||||||||
姓名 | 中文： | 學 號 | |||||||||||
英文：（同護照，未申請英文文件免填） | 科系所別 | ||||||||||||
身分證字號 | 畢業年月 | 民國 年 月 | |||||||||||
生 日 | 民國 年 月 日 | 連絡電話 | |||||||||||
申請項目(請勾選) | 費用 | 備註 | |||||||||||
□ 學期成績份 (限在校生) □ 學年成績份(限在校生) | 每份10元 | ||||||||||||
□ 在學證明份(限在校生) | 每份10元 | ||||||||||||
□ 中文歷年(畢業)成績單份 | 每份10元 | ||||||||||||
□ 成績排名：□班排名 份 □系排名 份 | 每份10元 | ||||||||||||
□ 英文歷年(畢業)成績單份 | 每份50元 | 請附護照影本(7個工作天) | |||||||||||
□ 中文學位(畢業)證明書(補發) (限申請一份) | 每份100元 | 請附身分證影本( 7個工作天) | |||||||||||
□ 英文學位(畢業)證明書(補發) (限申請一份) | 每份100元 | 請附護照影本( 7個工作天) | |||||||||||
□ 修業證明書 | 每份100元 | ( 7個工作天) | |||||||||||
□ 其他： | |||||||||||||
領訖簽名 | |||||||||||||
費用 | 出納組(總務組)繳費 | 教務處登錄 | 遺失畢業證書字號： 補發畢業證明書字號：補字第號 | ||||||||||
學位(畢業)證書遺失補發聲明書 本人因遺失學位(畢業)證書，故申請補發，如有不實而有危害情事發生，願負一切法律責任，並清楚遺失之學位(畢業)證書已屬無效，即使尋回亦不可做任何用途。 申請人簽名：日期年月日
承辦單位(Department) | 核判(Decision) |
承辦人： | 教務長： |
組長： | 校長： |
備註：需蓋校印、校名鋼印、校長職章、校長職銜簽字章及校長英文簽字章，流程需至校長核可。
證件影本 浮 貼 處 |
1.郵寄申請者無需自備信封，僅附郵資即可（郵資40元起依申請件數增加郵資）。
郵寄地址：406台中市北屯區廍子路666號註冊課務組或進修組，並於信封上註明日間部或進修部學生。
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.◎請填寫收件者姓名及住址，方便寄交申請文件：(親自領取者毋須填寫)
地 址：□□□-□□□
收件者：