病歷寫作
許清曉醫師
阮綜合醫院顧問
Clement C.S. Hsu, MD, FACP, FIDSA
2005-8-31
病歷是病人診療經過的紀錄文件，其在醫療人員間的溝通、醫療品質的表現、保險費用給付、醫病糾紛時的法律依據、及以後的疾病研究調查等各方面的重要性，以及病歷應有的結構、一般應注意的英文法，已在最近出版的『病歷書寫參考指引』（范碧玉等主編）[1]一冊內詳細的描述，在此不再重複。這篇文章將針對台灣國內病歷書寫，列舉問題較嚴重的部分，並逐項建議如何能夠迅速地改善。
醫師書寫病歷是天經地義的事。看完一個病人應該當天就做紀錄。本人在國外二十五年，常到小醫院做感染症會診，見過來自世界各國，自亞洲、非洲、南美洲等較落後地區的醫師所寫的病歷。其內容可能有不同的水準，但從來沒有看到一位醫師是看完病人後不寫病歷的。
國外教學醫院的病歷都有醫學生、住院醫師、主治醫師三個人的住院紀錄及每天的病程紀錄。主治醫師平常只寫出重點，但是他不會完全依賴住院醫師或醫師助理，因為病人出事，責任完全是主治醫師的。沒有每天寫，也沒有當天的診療費可拿。一位美國有自己診所的婦產科前輩還曾對我說，我們的病歷內容絕不會比教學醫院醫師的差！
台灣的病歷常常只有住院醫師或『專科護理師』、『臨床技師』的病歷記載，大多數主治醫師只簽名，已不寫病歷，或久久寫一次，可說是一種奇事，不是台灣醫界很光彩的現象，也可說是病歷內容差到看不出診治經過的最主要原因。病歷書寫的改善，得趕緊全面徹底的推動，起碼得讓讀者能夠從病歷可以很快地瞭解病患完整的病情及診療過程。
近兩年來對病歷書寫有不同單位主導的教學活動，而常遇到的回答是，院方要求每位醫師看很多的病人，醫師負責的病人很多、過多，沒有時間寫病歷。
但是事物的本末不能倒置。如果病人數多到無法維持應有的醫療水準、盡到醫師應有的責任，則是無論如何都不應該。為了維持基本的醫療水準，如有需要，就得延長工作時間，否則不應該收容那麼多的病患。
目前病歷內容的缺點或以後需更加強的項目如本文所列，似乎很多。其實，最主要、最需要緊急改善的，有TPR sheet、progress note、住院時詳細的問診及檢查，等三項。其中除了TPR sheet之外，都必須醫師親自下功夫、記載。這幾項的改善應該會讓病歷內容有基本必要的結構，可讓讀者瞭解病程，醫師的思考邏輯。其他的缺點可以一步一步修正，以免一次搪塞過多，失去焦點。
病歷寫作的基本原則
病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但病歷書寫的目標總是一樣。它主要是在清楚地記錄與傳達正確、詳實的病人訊息，以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以保障及提昇醫療照護品質。
不論哪一種紀錄、文章，優良的書寫技巧就是要『簡、明、達意』，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，並正確地表達意見。病歷的書寫，因為內容複雜，更要令讀者一眼就能將住院後病情的變化看得清清楚楚，每天的記錄內容更要能夠簡要的寫出重點，不能讓讀者浪費時間閱讀無意義的文字數據，不能讓讀者將一本病歷，自己東翻西翻尋找相關資料才能瞭解病情的演變。
在病歷上做完整地描寫，就是要指出：
Who（病人的年齡、性別、婚姻、教育、工作、旅遊、接觸、過去病史、家族史、特殊習慣、飲食嗜好、等等。）；
What（發生什麼事？主訴及其他症狀？）；
When（何時開始？症狀有多久？）；
Where（在什麼地點開始有症狀？在什麼醫院或診所看過？誰是醫師？）；
How-why（為何發生？如何發生？用什麼藥物或方法治療過？結果如何？以後應如何處理？）；
等幾點。
病歷寫作的語言
國內病歷書寫使用的語言是英文。這可能是目前病歷品質低落的主要原因之一，因為很多醫師對英文不甚熟悉，而不想多做英文記錄。『專科護理師』、『臨床技師』的英文更有待加強。我國的母語是中文，乍想之下，似乎也應該用中文做各項紀錄。但我們必須瞭解全世界科學、醫學的新進展，差不多全部用英文發表，如果我國一旦改用中文為病歷語言，很可能不到兩年，台灣醫師的百分之九十五以上，會失去閱讀醫學新知的能力。這也將使我國的醫療水準更為降到谷底。英文是科學共通語言的事實，恐怕以後五十、八十年內不會改變。加上國際交通頻繁，病歷可能會被送到其他國家做參考。只要台灣希望能成為世界村的一員、希望和國際接軌，用英文書寫病歷的必要性，無法變更。
記錄的最主要目的是溝通，因此英文不佳，可以先用中文補註清楚。以後再學習如何用英文表達。病歷上的英文不一定要用完整的句子，只要意思清楚，短的片語、電報式子句都可。這種寫法對英文水準較差的國人，是方便多，可以將寫作的心思多花在病情的描寫上，而不是在英作文上。（本人1965年到美國當實習醫師，就有美國醫師建議，不必每句用完整的英文。只要詳細描寫事實，正確、簡要地表達既可。他的病歷內容也是非常簡要易讀，完全不失真。）
例如：
“The patient was admitted for evaluation and management.”
可寫成“Admitted”，或“Admitted through ER (或OPD).” （沒有主詞，也不應該使讀者以為是病人的母親被住院了！病人住院當然是為的診治，也不必令人多讀幾個無意義的字。加註病人是經過急診或門診住院，可以瞭解病人對自己病情的瞭解度。）
如果是轉介而來，就寫為什麼轉介。有可能轉介來有特殊的目的。
“The patient has been suffering from chronic headache for years.”
可寫成“Has had chronic right frontal headache for 7-8 years”; “Chronic right frontal headache, 7-8 years.”（描寫要盡量精確。）
“The patient lost body weight”; 可寫為“Body weight loss”.
可寫成“BW 69 Kg 3 months ago, 65 Kg today.”（這種描寫既簡潔又精確。）
形容詞要善用、盡量用。
例如chief complaint的寫法（主訴不一定是僅限幾個字的症狀。能讓讀者瞭解主訴、症狀初發時的境況，子句內含有主訴的關鍵詞，病症期間已有多久，就可以了。以後病歷電腦化，關鍵詞就會很重要。）：
Chest pain today.
Chest pain for 2 hours prior to admission (p.t.a.).
Precordial pain for 2 hours.
Excruciating precordial pain for 2 hours.
Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago.
Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago during exercise. (可放在Present Illness.)
再一個例子：
Fever, 2 weeks.
Low grade fever, 2 weeks.
Low grade afternoon fever, 2 weeks.
Intermittent (或persistent) low grade fever, 2 weeks.
Insidious onset of fever, 3 days.
Sudden onset of high fever today.
Sudden onset of high fever, with shaking chills (=rigor), (或mild chills, chilly sensation, chillness), today.
Sudden onset of high fever, with rigor, today; crampy right flank pain and gross hematuria, 2 days. (也可放在P.I.)
Present illness 可以用片語簡單記載，如下：
High fever up to 39°C, sudden onset, daily spike for 4 days; rigor (+) initially; slight dizziness (+) ; poor appetite (+); severe malaise (+)。Visited the clinic of Dr. Chen (address:…, tel#:….) daily for 3 days, im injection daily and two kinds of t.i.d. tablets; no improvement。[查問症狀初發時正在做什麼，可以刺激病人的回憶]。
Muscle ache(+), generalized, severe; moderate bitemporal headache (+).
Dry cough, dyspnea, since early this morning; rapidly progressive. Came to ER。Needed oxygen right away。
No urinary, or respiratory symptoms. Loose BM x 2; nausea (+)
內容不必長，但要有相關的細節，簡潔、完整。
必須改正的、嚴重的病歷書寫缺點：
從TPR sheet的內容看不出主要病程變化：
目前TPR表上大多只有日期、temperature-pulse-respiratory rate (TPR)、血壓、身高、體重、Intake/Output（I/O）、bowel movement (BM)，drainage之量，等基本護理人員的數據。（有時因為病人無法站立，就省卻身高體重的測量，是護理記錄的一大疏失！[2]）。
其實TPR sheet的用處就是要使醫療人員，對住院後的病程，只看TPR sheet就可以一目瞭然。因此，還必需記載主要的治療藥物、會影響TPR的藥物（退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素）；重要的檢查或處置（手術、切片檢查、插管拔管、脊椎穿刺檢查、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的，和病況進展有關事項，都可以用箭頭指出正確的處置時間點）；重要的檢查結果（CT scan、MRI、CXR、等等）、需要常常追蹤的數據（WBC、differential count、CRP、細菌培養結果）；及各種突發事件（跌倒、昏迷、seizure、等等），都應該簡潔的記載TPR sheet上。有時I/O或drainage的紀錄無關病程，就可以考慮記到另一張表上。
Admission Note之病史（history taking）太簡單，無法看出可能和病情有關的資料：
這一缺點，屢被各專家前輩指出，但屢被醫師以病人太多、太忙為由，從未能得以改善，不僅將來無法做回溯性調查，連和這次住院相關的危險因子也未能推測，以便診療及預防問題的再度發生，更遑論做到防疫、或病人、家族、社區的衛生教育。
尤其是感染症、傳染病的處理，病因多半不明，治療是否有效也常需要靠密切的追蹤檢驗、觀察，因此必須要依賴最詳細的history taking（例如住院前所使用過的抗生素，以避免重複使用無效的藥物，危害病患、浪費醫療資源），方能有正確病因的推斷、更高的快速治癒率。低的治癒率就是低的醫療品質！[3]
例如似有感染症病患的travel history，不能只有表面膚淺的紀錄（不只要知道到過某一國，還要問出何處、何日、多久、作何活動、飲食如何、接觸過哪些人或動物或去過牧場，等等，要瞭解到如同和他一起去旅遊一般）。Sexual history（在HIV感染加速散播的台灣更為重要。敏感的問題是要有技巧地溝通）、日常工作活動居住飲食習慣、人際關係等，依照病情需要也要詳盡的記載。目的就是要徹底地瞭解病人是在何種環境、為何生病、如何生病，以便擬定預防的對策。
在台灣，病人因為原可治癒的感染症，沒用上正確的抗生素，而冤枉死亡，常常就是因為問診不夠詳細、無法使醫師想像出病人得病前的生活細節、可能的病因。又加上以往過份處罰廣效性抗生素使用，而使主治醫師不敢、也不知如何使用正確的藥物。其實，自從一年多前，健保局已公開接受第一線抗生素可以立即從廣效性藥物開始的使用觀念以來，選用抗生素的理由要在病歷上寫清楚，已成為必須推廣、教育的重要項目之一，以減低病人冤枉死亡。近數年來已有多數研究結果顯示，『降階式抗生素療法』可以減低重症感染病患死亡率到原來的三、四分之一之多！[3]不過，國外已成常識的這個治療觀念，在國內還是無法迅速普遍建立。
日本的醫院住院記錄，還可以看到對病人家庭的經濟來源、住家的結構、病患及其家屬對這次住院的關心事項、憂慮及心境、每日的活動時間表，等問卷調查，這種詳細對病患家庭境況的瞭解，可以幫助家庭醫師制度的建立。
這個history taking不夠詳細的問題因為已有很多專家指出，不再詳述。
3. 住院時之體檢，不夠仔細，常常只填充事前已印好的表格
事前印出表格並非不可，但常常只填充(+)或(-)，對於需要詳述positive findings的部分，多有遺漏。其他容易被忽略的是淋巴腺的觸診、心雜音的聽診、會陰部的視診、肛診等。（至於眼底鏡，這個可以直接觀察血管的檢查，台灣內科學會不要求醫師做，是很可惜。）
例如膝關節痛，應該再描寫redness, tenderness, swelling 的程度（要測量），積水之有無，range of motion 等等。體表的病變應該要以數位相機攝影存到病歷中。
4. Management Plan記載模糊
住院的或以後的診療計畫，不能只寫：
to give iv fluids,
to give pain killers,
to give bronchodilators,
to give anti-hypertensives,（各種藥物的副作用不同）
to give antibiotics.（抗生素選擇正確就迅速治癒、用錯藥就病情拖延、惡化，不寫出藥名幾乎等於沒寫。）。
模糊的記載只會使讀者再翻閱醫囑，才能確知藥物、劑量，未能達到『一目瞭然』的目的。
5. Progress Note的缺點
這部分的寫法近二十多年來都以subjective-objective-assessment-plan (S.O.A.P.)或以problem-oriented medical record (POMR)方式記載。其實以POMR記錄複雜的病情，可以替讀者事先分析哪些症候及檢驗結果是和哪些病徵有關，較容易瞭解病情。
Assessment，是可以看出醫師能力、醫療品質，最重要的部分。對病人迄今所接受的診療、治療的結果，醫師應該根據症候、追蹤檢驗數據，對於住院時的各項病徵、impressions，予以列舉、評估。對病因的調查結果，對治療的反應，是否有改善或惡化，應該都加以自己的解釋。
可是目前幾乎全台灣的病程記錄，除了幾家醫學院附屬醫院的小部分病歷可能為例外，其餘，S.O.部分多半每日只重複列印無關病程、病情的字眼，看來以為內容很豐富，但只會令人浪費時間閱讀，不能瞭解今天到底有什麼新發展。至於最重要的assessment，都只列舉住院時的impressions。每日都是如此，到最後變成“ditto” 一字！例如：
Assessment:
Sepsis, R/O pneumonia
DM type 2, out of control
History of cervical CA, S/P total hysterectomy, 8 years.
Diarrhea, cause to be determined.
其實Assessment可以和Plan結合，做如下的描述：
Assessment/Plan：(或A/P)
Sepsis, R/O pneumonia: Third day of cefuroxime 1.5 gm, q8h. Clearly improving. To continue the same Rx. For 6-7 days.
DM type 2: Sugar level is under control with …..
Hx/O cervical CA: checked by Gyne. No signs of recurrence.
Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture (-), cause unknown; related to the pneumonia?
(隨期間而會逐漸改善的治療，如抗生素、手術後、及其他大部分處理，要寫今天是第幾天的治療。第二項第三項如果沒有變化，也不必要每天記載。)
再舉一例：
A/P：
High fever: Received 5 days of empiric clarithromycin 500 mg, bid. Does not seem to be improving. May be viral infection. Will D/C the antibiotic and observe. To check the report of influenza, parainfluenza virus antibodies. Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies. No jaundice, no conjunctival suffusion.
Vomited twice yesterday. 2 hours after lunch. No diarrhea. No meningeal signs. Cause not clear. To continue observation.
6. POMR方式書寫病程，應該如下：
按照住院時列舉之Impression，逐項討論。
先寫有關此診斷之症狀，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌痛頭痛、等等。
檢驗後之診斷為何？
給了什麼治療已有幾天？有沒有好轉（數據）？為什麼？以後如何處理？記載有關病程之檢驗數據，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。（提醒今天是用什麼治療的第幾天。不寫第幾天，常會使用過久。）
說明此問題在你的判斷，今天是否比昨天、前天、或住院時，較好、較壞、或差不多。分析你認為是為什麼？
最後說明為進一步了解決目前病人問題的來源，或潛在的問題，或住院後新發現的問題，要再作何檢查或治療。
如此，可以將以上的例子用POMR改寫如下：
Problem 1:
Sepsis, R/O pneumonia: Bronchopneumoia confirmed by CXRs on admission. Third day of cefuroxime 1.5 gm, q8h. WBC decreased from 15K 3 days ago to 10K today. Defervesced; less cough. Less rales. No more headache.
Clearly improving. To continue the same Rx for the next 5-7 days.
Problem 2:
DM type 2: Blood glucose down from 215 on admission, to 122 today, under control with Diabenese, po, bid, and with effective control of infection
Problem 3:
Hx/O cervical CA: Checked by Gyne yesterday. No signs of recurrence.
Problem 4:
Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture (-), cause unknown; related to the pneumonia??
第二例：
Problem 1:
High fever: Still febrile up to 39.3°C last evening. WBC still around 10K. Bitemporal headache when febrile. All cultures: no growth. Cause of the fever still unclear. Received 3 days of empiric Unasyn 1.5g, q6h, ceftazidime 2 gm, q8h, and minocyclin 100 mg, bid.
Does not seem to be improving. May be viral infection, or still be rickettsial. Will D/C the antibiotic and observe. To check the report of rickettsia, influenza and parainfluenza virus antibodies.
Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies. No jaundice, no conjunctival suffusion.
Problem 2:
Vomited twice yesterday. No diarrhea. No meningeal signs. Cause not clear. To continue observation.
7. Procedure Note (任何病歷上的紀錄，都要寫明日期時間)，舉例如下：
Procedure done: spinal tapping
Indication: To rule out CNS infection; eye ground showed no signs of increased ICP, and cranial CT showed no mass.
Consent form obtained after thorough explanation to the patient in the presence of RN Chen YJ and the patient’s mother
Patient was laid on his left lateral side in fetal position
Local anesthesia with 2% Xylocaine, 5 mL.
22 G spinal tap needle was inserted through the space between L3-L4 without problem
CSF: crystal clear; 2 mL each, was withdrawn into four tubes. One sent for antigen studies (…), culture, and smears; one sent for chemistry; one for cell counts; and the last one for STS/VDRL.
OP: 110 mmHg; and CP: 100 mmHg
There was no complication and the patient tolerated the procedures well.
The patient was instructed to lie on his back for 8 hours.
Simultaneous blood sugar has been drawn
8. 給週末或假期接班人看的摘要
Weekly summary應該要能讓讀者幾分鐘內就很快的瞭解病人住院後迄今病情、可能發生的問題，可以讓值班醫師很快就進入狀況，知道這週末要特別注意什麼。內容需：
簡單扼要
說明這次住院經過
問題解決的程度
目前如何處理中
這幾天內有可能發生的問題，要請值班醫師特別注意的問題
可聯絡到我的電話號碼
舉例如下：
This 72years old man was admitted on 2004-12-5, because of melena for 2 days prior to admission. Endoscopy revealed active bleeding ulcer on the duodenum.
Packed RBC 8u was given after admission because of 7.8 gm% Hgb. Follow-up Hgb was 11.2 gm%. Tarry stool has stopped now.
PPI (Losec 1 amp iv bid) was shifted to oral Nexium 1# qd on 2005-12-10. General condition is stable now.
He will be kept under close observation, and discharged next Wednesday (Dec.14), if clinically unchanged. He will be followed up at G-I clinic (Dr. C.Y. Lee, Wednesday afternoon) after discharge
也可以簡單地寫為：
72 y.o. man, admitted on 2004-12-4 for melena. Endoscopy: active bleeding ulcer of duodenum.
[也可以更簡單地寫：72 y.o. man, admitted on 2004-12-5 for bleeding duodenal ulcer.]
Packed RBC 8U for Hgb of 7.8gm%. Follow-up Hgb=11.2 gm%. No more tarry stool. On oral Nexium, after PPI (Losec), iv. Condition stable. To be observed closely. Triple anti-Helicobacter therapy begun. To be discharged tomorrow and followed-up at GI clinic, if stable.
9. Discharge Summary
近來越多的出院摘要以電腦張貼admission note, lab data, x-ray report, pathology report等方式貼程成為很長的『摘要』，都不是適宜的。『出院摘要』應該是經過整理的資料，應該能夠很快地看出住院中主要的過程，也要包含不一定有關病程但和病患健康相關、重要的檢查數據。
10. 哪些是新制評鑑中新增病歷寫作項目？
這些是以前沒有要求的病歷書寫內容，但強調醫療品質的時代，這些都要寫清楚：
3.2.1.1應向病人適當說明病情及治療方式、特殊治療及處置，說明內容應有紀錄
5.2.1.2評估並記載病人住院時之身體上、心理上，及社會上的狀態
5.2.1.3應將病情及住院理由向病人說明，並記載在病歷中
5.2.2.1製作完整且適當之住院診療計劃
5.2.2.3訂定出院照護方針及計劃
5.5.1.1手術前應有相關討論，檢討手術方法，並選擇最適當的手術方式麻醉、處置之選擇亦有檢討上列各項均記載於診療紀錄內
5.5.1.3手術與麻醉方式及其優缺點、手術以外之其他替代方案應向病人詳盡說明並簽署手術及麻醉同意書
11. 如何在病歷記載感染相關資料，以免抗生素費用被健保剔退？
抗生素費用是健保刪除費用中的最主要項目，因為往往審查醫師沒有能夠從病歷上的描寫，瞭解病況的嚴重性，而致藥物費用被剔退，結果主治醫師以後不知如何給藥，病患常常未能接受該用的、較昂貴的藥物，以致病情拖延，浪費醫療資源，甚至使病情惡化。其惡果更甚於不良的病歷寫作。
呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。
WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L (neutrophil to lymphocyte) ratio
CRP異常增加。
有發燒。（有感染也不一定會發燒）
有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等
有徵候：rales, redness, tenderness, swelling, etc
其他：CXR、U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結果如何？
照相、繪畫！！
每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化。
用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。
換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。
12. 預防性、管制性、非管制性、及門診的抗生素使用都要合理地說明
以前並沒有強調『在病歷上書寫使用抗生素之理由』的重要性。如今不論什麼類的抗生素，該用就要用，需用才用。但是要寫明為什麼用？尤其，較狹效的、較舊的、較便宜的非管制性抗生素，如果使用在重症ICU病患，應該說明為什麼使用治療效果較差的藥物、讓病患迅速治癒的機率偏低？明顯的急性感冒為什麼要用抗生素，必須說明；預防性抗生素的使用沒有照規定，例如使用過久或劑量過低，應該說明；輕度感染為什麼要用上廣效的、較昂貴的、較新的管制性抗生素，要說明。
13. 常見的錯誤的或不適宜的英文
以下列舉的，是最常見的需改正的『病歷英文』，都是已成為台灣病歷內『制式』錯誤的詞句：
Cancer was told（主詞錯了！），應改為Cancer was suspected 或detected或discovered或diagnosed 。或“Cancer”, he was told.(小說式的)
The patient went to an LMD in vain。（病人並不是去醫師處沒有成功，並沒有迷路），應該寫the treatment was not effective; 或the symptoms did not improve .
The patienteverwent to a hospital 應改為The patient has been to a hospital. The patient did go to a hospital.
Acception note（字典沒這個字），應改為acceptance note, 或on-service note.
Progression note，progressive note應改為progress note .
Cancer was impressed應改為Cancer was suspected .
Conscious clear.應改為Consciousness: alert, coherent and oriented as to time, place, and person (常簡寫成oriented x 3)
Discharge diagnosis: R/O cancer（出院診斷這麼寫，讓人不知是否已排除了cancer？），應改為probable cancer、suspected cancer。
會診單上寫完意見之後自己寫Thank you for the consultation（consultation是自己寫的部分，這句似是自己感謝自己的意見！），應改為Thank you for the referral，或只寫Thanks.
Nothing particular.(N P)應改為unremarkable。
Unfortunately（可免寫）, abdominal pain and high fever developed。（病人生病我們醫護人員都很難過，但病歷是寫病人的病情、感受，而不是要發洩醫師百感交集的情緒！）
Dear Dr. ; We sincerely request……; your nationally reputable expertise…. Your globally acclaimed technical skills: 太肉麻，都可免寫，多記載病史、檢驗數據。
According to the statement of the patient應改為according to the patient; according to his sister。
The patient is a victim of motor vehicle accident (MVA).應改為可寫成The patient had an MVA。
MBD (may be discharged)（似是主治醫師在推諉出院的責任），應改為discharge; discharge in AM。
AAD應改為discharge against medical advice; discharge AMA。
14. 英文簡寫
因為英文術語越來越多，發音也不容易，結果使用簡寫的越來越多，（台灣很多簡寫也不合一般簡寫的規律，例如meta, anti, on endo），導致很多紀錄會令人誤解，或看不懂。因此各國醫界都有少用簡寫的呼聲，不過醫用簡寫在各專家之間、各次專科之內使用，實在也難嚴格禁止。可能較適當的使用簡寫的限制是，尤其在admission note, discharge note, consultation notes, summary notes, operation notes等眾人會看的紀錄上，僅可使用檢驗項目及在醫學院時就教授的簡寫。如有必要，則在病歷的各種記錄上第一次使用時，先用全名，在後面括弧內補註簡寫，以後在同一記錄內都用簡寫。
結語
迅速改正缺點，使病歷內容達到能夠『一目瞭然』、『簡潔、完整』的要領，就是TPR sheet要詳細填寫、病程記錄的assessment每天要有醫師對病情的仔細評估記載。其他admission note, weekly summaries, discharge summary都不能有抄捷徑的觀念，該由醫師仔細評估的還是要由醫師確實認真地去檢查思考。關鍵還是在於主治醫師要負責做好該做的事。
病歷書寫如果每天寫慣了，其實也不難，熟能生巧，病情評估的思路自然會很通順。下筆、打字都可以很快。一開始，可以一天仔細思考如何記載一個病例的progress note，以後每天加一個，到每天每本病歷都有當天的病程紀錄為止。如此，看每位醫師寫作的天分，內容還可以逐漸進步，簡潔、完整。負責的病患人數實在太多，無法做完工作，就不應該收治那麼多，以致降低醫療品質。
台灣的病歷寫作，問題不少，以上列舉的是共通的毛病。這些問題似乎多年來持續存在，已是積數十年的陳疾，不是一朝一夕可以改變的。但是實際上很多醫師是想做好本分的工作；『專科護理師』、『臨床技師』也是很期待有更好的訓練，讓她們的工作能受到讚賞；對病歷寫作關心的專家前輩也都希望有各種指引或課程，以便醫師們趕快學習正確的病歷書寫。
只要衛生單位的醫療部門長官、各醫院的主管，決心全面徹底地推行教學及查核效果，強調從重點開始先改起，再附加獎懲辦法，必定能在短期內有顯著的進步。近兩年來衛生署醫策會及醫療品質協會積極著手教育如何確實改善病歷寫作的內容，再繼續做實際病歷的修改示範。如果能夠持續，重複不斷的研習，先從關鍵性的錯誤開始著手修正，再逐漸擴展到細節，並配以後續的成效查核，應該是兩三年內就會有大幅的的改進。
參考資料：
病歷書寫參考指引。范碧玉等主編，2005年，合記圖書出版社
許清曉，王立信，王任賢，楊祖光：Propriety of the Use of Antibiotics for Hospitalized Patients in Taiwan。臺灣住院病患抗生素使用適當性及相關問題的調查結果。院內感染控制雜誌NICJ 2001﹔11﹕273-88
許清曉：抗生素的使用如何管制？感染控制雜誌ICJ 2005; 15: 81-7