工作場所職業災害分析調查報告範例

罹災者姓名及身分證號：

出生年月日：

電話：

住址：

僱用日期：

職稱：

災害原因：

1. 直接原因：□墜落滾落□跌倒□衝撞□物體飛落□物體倒塌崩塌□被夾被捲□被撞□被切割擦傷□中毒□感電□火災□爆炸□交通事故□其他：

2. 間接原因：（導致直接原因的因素）

3. 基本原因（可複選）：□未實施安全衛生教育訓練□未實施機械設備的保養及檢查□未訂定標準作業程序□未訂定安全衛生工作守則□未實施安全衛生管理及督導□人員未依據規定之標準作業程序施作□其他：

災害媒介物：(參考媒介物分類表)

災害發生日期及時間：

年月日時分

災害發生地點、部門或場所：

傷害種類：(請打V)

□死亡□殘廢(永久全失能) □受傷送醫或休養(暫時全失能) □輕傷害處理後未失能

受傷部位：(參考受傷部位代號表)

失能損失日數：日

災害發生經過、處置及結果敘述：

改善措施：

填表者：

備註：

說明：本表為事業單位調查工作場所所發生職業災害之調查記錄(本表格式僅供參考)，本紀錄應妥善保存，並應將其編入勞工安全衛生教育訓練之教材案例，以避免類似案例再次發生。