國立清華大學人社院學士班跨領域學習異動與放棄申請表

行政單位留存聯 (請繳回人社院學士班)

學號 StudentIDNo.：

姓名 Name：

學系 Department：

信箱 E-mail：

電話 Phone：

□欲異動學分學程名稱(請依照學分學程名稱填寫全名)：

異動前：1. ___________________________ 2. ___________________________

異動後：1. ___________________________ 2. ___________________________

□欲放棄跨領域學習

放棄原因：

學分學程召集人

簽名

異動前

異動後

□本人已詳讀學則上有關跨領域學習之相關辦法，並願確實遵守申請學年度教務章則所規定之修課要求及其他相關規範。

申請人簽名：

年 月 日

學生留存聯

學號 StudentIDNo.：

姓名 Name：

學系 Department：

信箱 E-mail：

電話 Phone：

□欲異動學分學程名稱(請依照學分學程名稱填寫全名)：

異動前：1. ___________________________ 2. ___________________________

異動後：1. ___________________________ 2. ___________________________

□欲放棄跨領域學習，

放棄原因：

學分學程召集人

簽名

異動前

異動後

□本人已詳讀學則上有關跨領域學習之相關辦法，並願確實遵守申請學年度教務章則所規定之修課要求及其他相關規範。

申請人簽名：

年 月 日

1. 欲申請異動或放棄者，請填「人社院學士班跨領域學習」異動/放棄申請表，經學分學程召集人簽核後，於每學期開學後兩週内向系辦提出申請（學分學程召集人名單請參見課務組網頁）。

2. 參與本跨領域學習者不享有優先選課權，敬請及早規劃修課內容。

3. 學分學程課程修課規定，請詳閱課務組網頁「列入【學士班跨領域學習】之學分學程」專區。(以入學年度為準)

＊本表一式二聯，資料填畢，送人社院學士班核章後，一聯送人社院學士班，另一聯申請人自行留存。