申請國科會產學合作研究計畫補助
計畫主持人利益迴避自我檢核表
說明：依「國科會補助產學合作研究計畫作業要點」進行自我檢核。
1. | 計畫主持人、共同(協同)主持人或其關係人與合作企業或其負責人間近三年曾有僱傭、委任或代理關係。 | □是□否 |
2. | 計畫主持人、共同(協同)主持人或其關係人與合作企業或其負責人間近三年曾有價格、利率等不符市場正常合理交易之財務往來。 | □是□否 |
3. | 計畫主持人、共同(協同)主持人與合作企業負責人為配偶或子女、父母、祖父母、孫子女、兄弟姊妹關係。 | □是□否 |
4. | 計畫主持人、共同(協同)主持人或其關係人擔任董事、監察人或經理人之合作企業。但以官股代表身分擔任董事或監察人者，不在此限。 | □是□否 |
前項所稱之關係人，包含計畫主持人之配偶或未成年子女。 | ||
計畫主持人(申請人)：(請簽名)
所屬系(所) 主管：(請簽章)
中華民國年月日