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收
件
日
期
年 月 日 時 分
收件
者章
連件序別
（非連件
者免填）
共 件
第 件
登記費
元
合 計
元
書狀費
元
收 據
字 號
字
號
字第 號
罰 鍰
元
核算者
土 地 登 記 申 請 書
(1)
受理
機關
縣
基隆市
地政事務所
□跨所申請
資料管
轄機關
縣
市
地政事務所
(2)原因發生
日 期
中華民國 102 年 9 月 2 日
(3)申請登記事由（選擇打ˇ一項）
(4)登記原因（選擇打ˇ一項）
□ 所有權第一次登記
□ 第一次登記
ˇ 所有權移轉登記
□買賣 ˇ 贈與 □ 繼承 □ 分割繼承 □ 拍賣 □ 共有物分割 □
□ 抵押權登記
□ 設定 □ 法定 □
□ 抵押權塗銷登記
□ 清償 □ 拋棄 □ 混同 □ 判決塗銷 □
□ 抵押權內容變更登記
□ 權利價值變更 □ 權利內容等變更 □
□ 標示變更登記
□ 分割 □ 合併 □ 地目變更 □
(5)標示及申請權利內容
詳如 ˇ 契約書 □ 登記清冊 □ 複丈結果通知書 □ 建物測量成果圖 □
(6)
附繳
證件
1.贈與契約書正副本各 1份
4.完稅證明 2份
7. 份
2.身分證明文件 2份
5.所有權狀 2份
8. 份
3.印鑑證明 1份
6.贈與稅免稅證明正影本各 1份
9. 份
(7)委任
關係
本土地登記案之申請委託 李四 代理。 複代理。
委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不
實，本代理人(複代理人)願負法律責任。
(8)
聯
絡
方
式
權利人電話
0911111111
義務人電話
092222222
代理人聯絡電話
093333333
(9)
備
註
傳真電話
電子郵件信箱
不動產經紀人姓名
不動產經紀人電話
代理
人印
贈與 填寫範例
(10)
申
請
人
(11)
權利人
或
義務人
(12)
姓 名
或
名 稱
(13)
出 生
年月日
(14)
統一編號
( 1 5 ) 住 所
(16)
簽 章
縣市
鄉鎮
市區
村里
鄰
街路
段
巷
弄
號
樓
權利人
（受贈人）
李小三
詳
如
契
約
書
義務人
（贈與人）
王小明
詳
如
契
約
書
代理人
李四
47.8.6
C100000001
基隆
信義
信一
90
本案
處理
經過
情形
︵
以下
各欄
申請
人請
勿填
寫
︶
初 審
複 審
核 定
登 簿
校 簿
書 狀
列 印
校 狀
書 狀
用 印
地 價
異 動
通 知
領 狀
異 動
通 知
交 付
發 狀
歸 檔
印
印鑑
章
代理
人印
土 地
所有權贈與移轉契約書
建築改良物
土地 受贈人
下列 經 雙方同意所有權贈與移轉，特訂立本契約：
建物 贈與人
土
地
標
示
（1
）
坐
落
鄉鎮
市區
七堵
建
物
標
示
（5）建 號
1000
（6）
門
牌
鄉鎮市區
七堵
街 路
工建路
段
工建
段 巷 弄
10 巷
號 樓
10 號10 樓
小段
（7）
建物
坐落
段
工建
小 段
（2）地
號
999
地 號
999
（8）
面積
︵
平方
公尺
︶
十層
100.00
層
(3) 面積
(平方公尺)
1000
層
層
共 計
100.00
（9）
附屬
建物
用 途
陽台
(4）
權利範圍
25
10000
面 積
（平方公尺）
12.34
（10）權利範圍
全部
(11)
申
請
登
記
以
外
之
約
定
事
項
1. 他項權利情形︰
2. 贈與權利價值：新台幣捌佰萬元整
3.
4.
5..
(12)
簽
名
或
簽
證
訂
立
契
約
人
(13)
受贈人
或
贈 與 人
(14)
姓 名
或
名 稱
(15)
權利範圍
(16)
出生
年月
日
(17)
統一編號
(18)住 所
(19)
蓋
章
受贈
持分
贈與
持分
縣市
鄉鎮
市區
村里
鄰
街路
段
巷弄
號
樓
受贈人
李小三
詳如
標示
77.
7.7
C100000
001
基隆
安樂
安樂
二
164
3
贈與人
王小明
詳如
標示
55.
5.5
C123456
789
基隆
七堵
工建
10
巷
10
10
(20)立約日期
中 華 民 國 102 年 9 月 2 日
印
印鑑
章