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直轄市、縣(市)政府特約長期照顧服務契約書參考範本
○○縣(市)政府特約長期照顧○○○○服務契約書
_______________(直轄市、縣(市)政府，以下簡稱甲方)及______________(長照服務
提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同遵
守，其條款如下：
第一條 契約文件及效力
一、 本契約包括下列文件：
(一)衛生福利部與甲方公告文件及其變更或補充。
(二)本契約本文、附件及其變更或補充。
(三)依本契約所提出之履約文件或資料。
二、 本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等
方式呈現之原件或複製品。
三、 本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如
有爭議，依行政程序法相關規定處理。
四、 本契約文字：
1.本契約文字以中文為準。
2.本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所
為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面
為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為
約定之人員或處所。
五、 本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。
第二條 履約標的
一、 本契約履約之服務項目為：
□到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務
□日間照顧服務 □家庭托顧服務 □小規模多機能服務
□交通接送服務 □營養餐飲服務 □醫事照護服務
□______________服務
各項服務項目得申報費用之照顧組合內容，詳如本契約附件。
二、 乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經長期照顧管理中心(以下簡稱照
管中心)評估核定後，實際居住於______(以下簡稱本 (縣或市) )，且符合以
下資格之一者為限：
(一) 六十五歲以上失能老人 (二)五十五歲以上失能原住民
(三)五十歲以上失智症者 (四)失能之身心障礙者
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○○縣(市)政府特約長期照顧○○○○服務契約書
(五)僅工具性日常生活活動需協助且獨居之老人
三、 個案設籍於其他縣市但實際居住本__者，經甲方照管中心評估及核定後，乙方
即得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取
服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者，應負一切法律責任，並返還已領
取之服務費用。
第三條 契約效期
自中華民國______年____月____日至______年____月____日止。
第四條 服務項目及支付/補助基準
本契約履約服務項目之支付或補助基準，屬長照服務給付及支付項目者，依據衛生福
利部公告之長期照顧給付及支付基準辦理；屬補助項目者，依據衛生福利部所定長照
服務發展基金相關補助基準辦理。
第五條 支付基準之調整
支付基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意
願配合契約變更，應自收受通知後____日內，以書面通知甲方辦理終止契約。
第六條 服務費用申報與受理
一、 乙方應於每月十日前，檢具下列文件、資料，向甲方申報前一月份之服務費用：
(一)契約書影本。但申報前一個月曾有申報紀錄者，免附。
(二)領款收據。
(三)經乙方用印之服務費用總表。
(四)其他經甲方規定之文件、資料。
二、 乙方所送文件或資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期
未完成補件者，甲方不予受理。
第七條 暫付服務費用
□甲方應於受理乙方服務費用申報之日起十五日內，辦理暫付事宜，成數規定如下：
一、 核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申報金額未滿三次者，暫付
百分之____(至少百分之八十)。
二、 核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申領金額達三次以上，未滿
五次者，暫付百分之七十。
三、 未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付百分之五十。
□甲方應自受理乙方申報之日起三十日內，完成服務項目與金額核定，並支付全數服
務費用。
第八條 不予暫付服務費用之事由
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乙方有下列情事之一者，甲方不予暫付：
一、核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申領金額達五次以上。
二、經甲方暫停照會或轉介服務對象。
三、受停業處分，期間未屆滿。
四、歇業。
第九條 服務費用補報
一、 乙方申報服務費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，檢具
第六條規定文件、資料，向甲方補報。
二、 前項補報服務費用，甲方不予暫付。
第十條 服務費用核付
一、 甲方應於受理乙方服務費用申報之日起七十五日內，核定服務項目及金額，並
支付扣除暫付金額之賸餘服務費用。
二、 核定金額低於該次暫付金額時，甲方應自下次申報之暫付金額扣除；無暫付金
額可扣除者，甲方應予追償。
第十一條 服務費用複核
一、 乙方不服甲方依第十條核定之服務項目或金額時，得於收受撥款通知之次日起
三十日內，以書面申請複核，並以一次為限。
二、 甲方應於收受複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請複核有理由者，應
即變更或撤銷原核定之服務項目或金額。
第十二條 服務費用追扣
甲方核付乙方服務費用，經查有下列情形之一者，應予追扣：
一、 乙方對個案之服務不屬於本契約之履約標的。
二、 未依第十四條規定確實核對個案身分證明文件。
三、 未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。
四、 以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用。
五、 其他應可歸責於乙方之事由。
第十三條 服務費用轉帳
甲方撥付服務費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲
方；帳戶變更時，亦同。
第十四條 權利及責任
一、 甲方應辦理下列事項：
(一) 對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理考核。
(二) 依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。
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(三) 不定期辦理個案服務滿意度調查。
二、 乙方應辦理下列事項：
(一) 接獲照會：
1. 接受照會或轉介之個案，應於照會或轉介後____個工作天內回覆處理情
形，並於_____日內提供第一次服務，如因不可抗力因素無法於______日
內提供，應通報甲方照管中心或__________。
2. 乙方開始提供個案服務後，經甲方照管中心核可，始可辦理服務內容異動。
(二) 接受甲方之監督、查核。
(三) 設置長照人員：乙方應依法設置長照人員；聘僱照顧服務員者，所聘全職照
顧服務員之全體平均薪資應至少達每月新臺幣三萬二千元以上。有關長照人
員之工資、工時、休息、休假、例假日或國定假日等勞動條件，應符合勞動
基準法及相關法規規定。
(四) 提供服務：
1. 個案首次接受服務時，乙方應核對個案身分證明文件，其有冒名接受服務
時，應拒絕提供服務；其身分變更時，應通知甲方。
2. 乙方提供服務，應配合甲方收集資料及登錄；事後應完成服務紀錄，並應
依法保存。
3. 乙方未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統，
該筆費用甲方不予支付；其已核付者，甲方得於乙方申報之費用內扣還。
4. 個案經甲方認定有特殊情形者，乙方應依甲方之指示提供服務，不得拒絕。
5. 針對個案部分負擔所繳付之服務費用，應開立收據；其有自費負擔項目，
應事先取得個案或家屬同意，並於服務契約載明。
6. 為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約。
7. 個案有轉介或轉換長期照顧服務提供之需要時，應予適當之協助。
(五) 乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：
1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益
之行為。
2.侵害個案及其家屬隱私權。
3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況
而為歧視或不公平待遇。
4.向個案推銷、販售、借貸及不當金錢往來之行為。
5.假借廣告名義，行招攬服務。
6.巧立名目向民眾收取費用。
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三、 其他：
(一) 乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方
如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責
任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均
有求償權利。
(二) 個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案
請求之日起____日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於____
日內與個案進行協商。
第十五條 品質監測及訓練
一、 乙方應建立服務品質促進與督導機制，包含人員素質提升計畫、工作績效考核
獎懲規定、工作與督導流程、服務結果評估策略等，並訂定服務工作流程、申
訴、獎懲、契約書及工作手冊、工作倫理與守則等。
二、 乙方應接受甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受服務之概況、服
務次數、服務日期或滿意度等。
三、 乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議。
第十六條 保險
一、 乙方應於履約期間辦理雇主意外責任險，提供日間照顧、小規模多機能服務
者，應辦理公共意外責任險；其屬自然人者，得自行另投保人身意外險。
二、 乙方應依法為其員工及車輛投保勞工保險、全民健康保險及汽機車第三人責任
險。其依法免投勞工保險者，得以其他商業保險代之。
第十七條 契約變更
一、 甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知
後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。
二、 於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。
除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。
三、 契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無
效。
四、 有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契
約之請求：
(一)適用法令有變更。
(二)年度預算異動致影響本契約之執行。
(三)其他不可抗力事由致影響本契約之執行。
五、 甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同
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意；逾期未回覆者，他方得終止契約。
第十八條 暫停照會或轉介服務對象
乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之
次日起____日內，暫停照會或轉介服務對象：
一、 未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。
二、 針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據。
三、 規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。
四、 對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為通
報。
第十九條 契約終止
一、 乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得終止契
約：
(一) 擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。
(二) 向個案收取服務契約約定以外之費用。
(三) 暫停照會或轉介服務對象期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用
或為虛偽之證明及申報服務費用。
(四) 對業務、財務為不實陳報者。
(五) 不辦理本契約履約服務項目。
(六) 違反專業倫理守則者。
(七) 違反法令規定，經主管機關廢止設立許可處分。
(八) 違反法令及本契約規定，情節重大。
二、 前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。
三、 乙方應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介或安置，並將
全部個案之相關紀錄移交甲方；乙方無法轉介或安置者，由甲方協助轉介或安
置，乙方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議
或要求賠償或補償。
四、 乙方有第一項各款情事，經甲方終止契約者，一年內不得申請簽約提供長照服
務。
五、 乙方因遷移或歇業情事者，甲方應即終止契約。
六、 本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之保密
義務。
第二十條 追扣服務費用、暫停照會或轉介服務對象、終止契約之異議
一、 甲方追扣服務費用、暫停照會或轉介服務對象、終止契約前，應先以書面通知
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○○縣(市)政府特約長期照顧○○○○服務契約書
乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以
書面向甲方提出異議，但以一次為限。
二、 甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議有理
由者，應另行通知並為適當之處置。
第二十一條 爭議處理
一、 甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合
理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處
理之。
二、 履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：
(一) 與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約
者，不在此限。
(二) 於爭議期間，甲方得暫停照會或轉介服務對象予乙方；乙方服務中之個案，
不因爭議暫停服務。
三、 本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以________地
方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以________高等行政法院為第一審管
轄法院。
第二十二條 本契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。
第二十三條 本契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效
力與本契約同。
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立契約書人：
甲方：
代表人：
地址：
聯絡人：
電話：
乙方：
代表人：
地址：
聯絡人：
電話：
中 華 民 國 年 月 日