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收件日期：
此由學務處填寫
國立體育大學學生家庭突遭變故說明書
(超跑生學習輔導助學金申請用)
學年度第 學期
系(所)年級
學生姓名
學號
聯絡電話
E-mail
家庭突遭變故情形
說明
申請人
簽名：
中 華 民 國 年 月 日
勾選類別
及
檢附文件
請勾選突遭變故類別：
家庭突遭變故係指家庭成員因失業、被裁員、無薪假、重大傷病、嚴重特殊疫情或
其他不可抗力之因素致家庭經濟來源無法穩定。
□因長期性失業致家庭經濟陷困
□天然災害或意外事故等突發性事件致家庭功能受損
□因家庭成員傷病醫療致家庭經濟陷困
□家庭成員因債務致經濟陷困
□主要照顧者突發性變故致家庭功能受損
□其他因素：__________________________________
如有相關證明文件可檢附：
□近六個月內全戶戶籍謄本
□非自願離職證明
□重大傷病卡
□診斷證明
□死亡證明
□其他:
導師/教練
意見及簽名欄
導師/教練意見：
導師/教練簽名：
中 華 民 國 年 月 日
學務處
諮商輔導暨校友服務中心
審核結果
□審核通過。
□審核不通過。
備註：
附件 2
3