獨立董事（選任時）資格條件檢查表-上櫃公司填寫
公司代號：
| 公司名稱： 股份有限公司 | 獨立董事姓名： | 選任日期： |
適任資格 | 檢查 結 論 | 檢視項目 | 公司說明 (註1) | |||
是 | 否(NA) | |||||
一、應取得下列專業資格條件之一，並具備五年以上工作經驗： | ||||||
1：商務、法務、財務、會計或公司業務所需相關科系之公私立大專院校講師以上。 | □ | □ | □大專院校聘書 □提名公立大專校院專任教師擔任獨立董事，應先取得學校核准文件 □其他：＿＿＿＿ | 例： 獨立董事XXX係國立政治大學會計系教授，經檢視教師聘書內容相符，並於__月__日（受理提名期間截止前）取得政大同意函。 | ||
2：法官、檢察官、律師、會計師或其他與公司業務所需之國家考試及格領有證書之專門職業及技術人員。 | □ | □ | □國家考試及格證書 | |||
3：具有商務、法務、財務、會計或公司業務所需之工作經驗。 | □ | □ | □相關工作證明 | |||
二、無下列情事之一： | ||||||
1：公司法第三十條各款情事之一。 | □ | □ | □獨立董事聲明書 □公開資訊（如：司法院網站、票交所查詢管道） □其他：＿＿＿＿ | |||
2：依公司法第二十七條規定以政府、法人或其代表人當選。 | □ | □ | □股東會議事錄 | |||
三、應於選任前二年無下列情事之一： | ||||||
1：為公司或其關係企業之受僱人。 | □ | □ | □公司員工清冊 □獨立董事聲明書 □其他：＿＿＿＿＿ | |||
2：為公司或其關係企業之董事、監察人。 | □ | □ | □公司及關係企業董事、監察人名單 □本公司股東會年報揭露事項 □其他：＿＿＿＿ | 例： 獨立董事XXX雖兼任本公司之子公司OO公司之董事，但符合「公開發行公司獨立董事設置及應遵循事項辦法」（下稱獨董辦法）第3條第2項規定(註2)。 | ||
3：本人及其配偶、未成年子女或以他人名義持有公司已發行股份總數百分之一以上或持股前十名之自然人股東。 | □ | □ | □持股達公司已發行股份總額百分之一以上之自然人股東名單 □前十大自然人股東名單 □本公司股東會年報揭露事項 □內部人申報資料 □其他：＿＿＿＿＿ | |||
4：為第1項之經理人或第2、3項所列人員之配偶、二親等以內親屬或三親等以內直系血親親屬。 | □ | □ | □獨立董事聲明書 □內部人申報資料 □其他：＿＿＿＿ | |||
5：直接持有公司已發行股份總數百分之五以上、持股前五名或依公司法第二十七條第一項或第二項指派代表人擔任公司董事或監察人之法人股東之董事、監察人或受僱人。 | □ | □ | □持股達公司已發行股份總額百分之五以上之法人股東之董事、監察人名單 □持股前五名之法人股東之董事、監察人名單 □依公司法第二十七條第一項或第二項指派代表人之法人股東之董事、監察人名單 □獨立董事聲明書 □其他：＿＿＿＿ | 例： 獨立董事XXX雖兼任本公司之子公司OO公司之董事，但符合獨董辦法第3條第2項規定(註2)。 | ||
6：公司與他公司之董事席次或有表決權之股份超過半數係由同一人控制，為他公司之董事、監察人或受僱人。 | □ | □ | □獨立董事聲明書 □其他：＿＿＿＿ | 例： 獨立董事XXX雖兼任本公司之子公司OO公司之董事，但符合獨董辦法第3條第2項規定(註2)。 | ||
7：公司與他公司或機構之董事長、總經理或相當職務者互為同一人或配偶，為他公司或機構之董事(理事)、監察人(監事)或受僱人。 | □ | □ | □獨立董事聲明書 □其他：＿＿＿＿ | 例： 獨立董事XXX雖兼任本公司之子公司OO公司之董事，但符合獨董辦法第3條第2項規定(註2)。 | ||
8：擔任下列(1)~(4)與公司有財務或業務往來之特定公司或機構之董事（理事）、監察人（監事）、經理人或持股百分之五以上股東。 | □符合左列(1)~(4)之公司或機構董事(理事)、監察人(監事)、經理人及持股百分之五以上名單 □本公司財務資料（例如契約彙總表…等） □獨立董事聲明書 □其他：＿＿＿＿ | 例： 獨立董事XXX雖兼任本公司之子公司OO公司之董事，但無本項(2)(3)(4)款情事，符合獨董辦法第3條第2項規定(註2)。 | ||||
(1)持有公司已發行股份總數百分之二十以上，未超過百分之五十。 | □ | □ | ||||
(2)他公司及其董事、監察人及持有股份超過股份總數百分之十之股東總計持有公司已發行股份總數百分之三十以上，且雙方曾有財務或業務上之往來紀錄。前述人員持有之股票，包括其配偶、未成年子女及利用他人名義持有者在內。 | □ | □ | ||||
(3)公司之營業收入來自他公司及其集團公司達百分之三十以上。 | □ | □ | ||||
(4)公司之主要產品原料（指占總進貨金額百分之三十以上者，且為製造產品所不可缺乏關鍵性原料）或主要商品（指占總營業收入百分之三十以上者），其數量或總進貨金額來自他公司及其集團公司達百分之五十以上。 | □ | □ | ||||
9：為公司或關係企業提供審計或最近二年取得報酬累計金額逾新臺幣五十萬元之商務、法務、財務、會計等相關服務之專業人士、獨資、合夥、公司或機構之企業主、合夥人、董事（理事）、監察人（監事）、經理人及其配偶。但依本法或企業併購法相關法令履行職權之薪資報酬委員會、公開收購審議委員會或併購特別委員會成員，不在此限。 | □ | □ | □符合左列條件之專業人士、獨資、合夥、公司或機構之名單暨其董事(理事)、監察人(監事)及經理人資料 □獨立董事聲明書 □本公司財務資料（例如其他勞務費明細帳） □其他：＿＿＿＿ | |||
四、無兼任其他公開發行公司獨立董事逾三家之情事。(註3) | □ | □ | □獨立董事聲明書 □其他：＿＿＿＿ | |||
五、已依法令或章程規定設置二人以上之獨立董事，且不少於董事席次五分之一。(註4) | □ | □ | □公司董事名單 □公司章程 □股東會議事錄 | 例： 章程規定應設置○席董事(含○席獨立董事)，已設置○○席董事(含○席獨立董事)。 | ||
六、經歷（自選任日起往前回溯兩年） | ||||||
任職期間 | 任職公司/機構名稱 | 任職單位/職稱 | ||||
填表日期： | 年月日 |
填表人： | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名或蓋章） |
公司治理主管（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名或蓋章） | |
公司應依實際情況慎選下列聲明事項（二擇一） | ||
□ |
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□ |
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公司名稱： 公司統一編號： 公司代表人： | 股份有限公司（請鈐用公司大小章） | |
註1：請詳細說明查證程序及證明文件為何（且不得以董事聲明書作為唯一查證程序及證明文件），若未充分說明或為審查必要，櫃買中心將洽請公司提供相關資料佐證。
註2：「公開發行公司獨立董事設置及應遵循事項辦法」第三條第二項明訂「公開發行公司與其母公司、子公司或屬同一母公司之子公司依本法或當地國法令設置之獨立董事相互兼任者，不適用前項（第三條第一項）第二款、第五款至第七款及第四項第一款規定。」；上述法規僅排除第四項第一款，未排除其他款次，母子公司獨立董事相互兼任仍應注意依第四項第二款至第四款規定辦理。
註3：「公開發行公司獨立董事設置及應遵循事項辦法」第四條第二項明訂「金融控股公司或上市上櫃投資控股公司之獨立董事兼任該公司百分之百持有之公開發行子公司獨立董事，兼任超過一家者，其超過之家數計入前項兼任家數。」。
註4:提醒獨立董事於選任時，應依「公開發行公司獨立董事設置及應遵循事項辦法」第五條第三項規範，提出之獨立董事候選人名單，經董事會評估其符合獨立董事所應具備條件後，送請股東會選任之。辦理前開事項時，應將獨立董事資格文件提報董事會，確認被提名人合規性，並落實公司治理主管權責。
註5：「上市上櫃公司治理實務守則」第24條第3項規定：「上市上櫃公司及其集團企業與組織，與他公司及其集團企業與組織，有互相提名另一方之董事、監察人或經理人為獨立董事候選人者，上市上櫃公司應於受理獨立董事候選人提名時揭露之，並說明該名獨立董事候選人之適任性。如當選為獨立董事者，應揭露其當選權數」。
修訂日期：111年3月