急用藥品專項申請單（含自費同意與醫療法說明）

藥名：Code：

病人姓名：

規格：

病歷號碼：

數量：

診斷病名：

申請理由：(請詳述病情及治療計畫)

□本院無替代品，治療上急需 □新成立醫務專科急需

確認事項：

1.自費用藥之病人已完成簽填「自願付費同

意書」。

2.醫療法第八十一條規定：「醫療機構診治

病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」。

3.此次用藥為衛生署核准適應症

非衛生署核准適應症

（應附科內或團隊會議記錄病人同

意書相關文獻）

4.本人已確實完成告知病人或其家屬上述

第2點及第3點事宜。

申請醫師簽章：

申 請醫師：科(需主治級以上醫師)

科主任核簽：

(本欄由藥師填寫)

1. □ 首次申請□再次申請

2. □ 健保價□ 自費價

3. □ 已通過健保事前審查，核准量□ 事前審查申請中□ 不須事前審查

4. □ 罕病用藥

5 .病歷記錄：

藥委會主席：

副 院長：

藥委會執行秘書：

□ 同意 □ 不同意 急用臨採

□ 需通過健保事前審查

日期： 年 月 日