『苗栗縣醫療機構申請核定醫療費用收費標準申請書』填表說明-113.5.2.
公文正本寄送衛生局(於每年2月15日、5月15日、8月15日、11月15日前函文送件，以當日郵戳為憑)，同步請提供電子檔word檔至承辦人窗口。
申請項目依據之填寫說明：
(1)收費項目，悉依或未逾全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定收費者，由醫療機構逕予訂定標準辦理。(§第6點第1款)
(2)屬「非健保給付」項目：
申請收費在全國各縣市衛生局已核定在案，且未逾各該核定標準15%範圍內者，由衛生局逕予核定。(§第6點第2款第2目)
15%↑-提送醫審會審查。(§第6點第2款第1目)
(3)屬「健保給付」項目：
申請收費在健保支付醫學中心點數2倍內，由衛生局逕予核定。(§第6點第3款第1目)
2倍↑-提送醫審會審查。(§第6點第3款第2目)
(4)屬健保給付項目之次世代基因定序（NGS）項目：
申請收費在健保支付醫學中心點數4倍內，由衛生局逕予核定。(§第6點第4款第1目)
4倍↑-提送醫審會審查(§第6點第4款第2目)。
(5)實驗室開發項目(LTDS)，經中央主管機關核准者，由衛生局逕予核定。(§第6點第5款)
3.送件為健保給付項目請一併提供健保支付醫學中心點數佐證。
4.衛生局承辦人：承辦人：洪小姐電話037-558305
mail:mlh067@ems.miaoli.gov.tw
苗栗縣醫療機構申請核定醫療費用收費標準申請書
（
編號： ）
項目中文名稱：
項目英文名稱：
申請項目性質：□新增□修正(調整收費金額)
申請項目：依據苗栗縣醫療費用收費標準審查作業程序
第6點第□款第□目
檢附文件（請勾選）
□1.申請醫療費用收費項目基本資料表（表1）
□2.申請醫療收費項目清單一覽表（表2）
□3.其他直轄市、縣(市)已核定之該項收費標準資料表(無者，免附)（表3）
□4.與申請醫療收費項目之相關儀器設備設施資料表(無者，免附)（表4）
□5.成本分析表（表5）
□6.與申請醫療收費項目對應之全民健康保險醫療服務該給付項目及支付標準（醫學中心等級）(非屬健保給付項目者，免附)
□7.實驗室開發檢測項目，中央主管機關核准函
□8.其他
備註:1.表1~6，屬必須填送之資料。
2.其餘，請依申請項目依據規定，勾選應檢附文件
申請機構名稱： (蓋印)
申請機構負責人(院長)：
申請日期：年月日
表1
申請醫療費用收費項目基本資料表
一、申請單位資訊
申請單位名稱 | |
聯絡人及職稱 | |
聯絡電話 | |
二、申請醫療費用收費項目說明
申請項目性質 | □新增□修正(調整收費金額) |
項目中文名稱 | |
項目英文名稱 | |
申請項目依據 | 苗栗縣醫療費用收費標準審查作業程序第6點第□款第□目 |
申請收費金額及其理由 | 申請收費金額： 理由： |
項目概要說明 | |
申請項目屬性 | □A.治療：□手術、□處置 □B.診斷：□檢驗、□病理檢查、□影像診斷、 □檢查(如內視鏡、穿刺、超音波) □C.病房費： □D.其他： |
表2
申請醫療收費項目清單一覽表
申請機構名稱:
序號 | 收費項目類別 | 醫療收費項目名稱 | 擬訂金額 | 執行頻率 或治療期程 | 申請依據 |
範例 | 檢查 | 乳房斷層攝影(2D+3D) | 3,600元/次 | 第6點第□款第□目 | |
(格式不敷使用請自行增加)
表3
其他直轄市、縣(市)已核定之該項收費標準資料表
項目名稱(中英文) ★要相同項目 | 縣市衛生局 核定日期 | 核定收費標準 | 網址 |
桃園市 核定日: | |||
新竹市 核定日: | |||
新竹縣 核定日: | |||
台中市 核定日: | |||
南投縣 核定日: | |||
彰化縣 核定日: | |||
○○縣市 核定日: | |||
○○縣市 核定日: | |||
○○縣市 核定日: | |||
○○縣市 核定日: | |||
○○縣市 核定日: | |||
○○縣市 核定日: |
備註：至少應提供桃園市、新竹市、新竹縣、台中市、南投縣、彰化縣等六縣市衛生局核定之收費標準。但該縣市未核定者，免提供。
表4
與申請醫療收費項目之相關儀器設備設施資料表
序號 | 相關儀器設備設施名稱 | 數量 | 性質 | 備註 |
□自有 □租用 □廠商拆帳提供 | ||||
□自有 □租用 □廠商拆帳提供 | ||||
□自有 □租用 □廠商拆帳提供 | ||||
□自有 □租用 □廠商拆帳提供 | ||||
□自有 □租用 □廠商拆帳提供 |
表5
成本分析表
用人成本一 | 人員別 | 人 數 (A) | 每人每分鐘成本(B) | 耗用時間(分)(C) | 成本小計 (D=A×B×C) | 成本合計 (E=ΣD) | ||||||||
主治醫師 | ||||||||||||||
住院醫師 | ||||||||||||||
護理人員 | ||||||||||||||
醫事人員 | ||||||||||||||
用人成本二(次要) | 人員別 | 人 數 (F) | 每人每分鐘成本(G) | 耗用時間(分)(H) | 成本小計 (I=F×G×H) | 成本合計 (J=ΣI) | ||||||||
行政人員 | ||||||||||||||
醫工 | ||||||||||||||
設備折舊費用 | 一、按時間計算 | 成本合計 (N=ΣM) | ||||||||||||
名稱 | 取得成本 | 使用年限 | 每分鐘折舊金額(K) | 佔用時間(分)(L) | 成本小計 (M=K×L) |
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二、其他 | ||||||||||||||
名稱 | 計算方式說明 | 成本小計(M) | ||||||||||||
設備維護費用 | 一、按時間計算 | 成本合計 (R=ΣQ) | ||||||||||||
名稱 | 維護成本 (年) | 每分鐘維護金額(O) | 佔用時間 (分)(P) | 成本小計 (Q=O×P) | ||||||||||
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二、其他 | ||||||||||||||
名稱 | 計算方式說明 | 成本小計 (Q) | ||||||||||||
上述成本合計(S=E+J+N+R) | ||||||||||||||
作業及管理費用(T)(計價及不計價藥材費、轉代檢費用，不列入作業及管理費用之計算範圍) 比例數:__ _% （請檢附近三年財報供參佐證） | ||||||||||||||
費用 轉代檢 | 名稱 | 計算方式說明 | 成本小計 (U) | 成本合計 (V=ΣU) | ||||||||||
材料成本 計價藥品及 | 品名 | 單 位 | 單位成本 (a) | 消耗數量 (b) | 成本小計 (c=a×b) | 成本合計 (X=Σc) | ||||||||
藥材 | ||||||||||||||
特殊材料 (含衛福部許可證號) | ||||||||||||||
及材料成本 不計價藥品 | 品名 | 單 位 | 單位成本 (d) | 消耗數量 (e) | 成本小計 (f=d×e) | 成本合計 (g=Σf) | ||||||||
器械包布洗縫 | ||||||||||||||
消毒費用 | ||||||||||||||
成本總計(W=S+T+V+g) | ||||||||||||||
備註：如各欄位不敷使用，請自行增列。單位：元（新臺幣）
請依「收費項目成本分析表」各項成本費用
填寫下列計算說明
用人成本
醫師之每分鐘成本
科別
人員別
每人平均年薪或執行業務年收入金額
(a) (整位數)
每人平均全年
上班時數
(b) (整位數)
每分鐘成本
(c)=(a)/(b)/60
(小數點1位)
主治醫師
住院醫師
填表說明：
醫師用人成本，一律以工作時數計算成本。
每人每年平均薪資：包括本薪、各項津貼、獎金（含PF）、加班費等醫院實際支出之成本，如為診所醫師請填列平均執行業務收入金額。
每人平均全年上班時數：指醫師含自行特休假或教學研究之實際上班時數。
每分鐘成本：每人每年平均薪資/每人平均全年上班時數/60分鐘=a/b/60。
醫事人員之每分鐘成本
人員別
每人平均年薪或執行業務年收入金額
(a) (整位數)
每人平均全年
上班時數
(b) (整位數)
每分鐘成本
(c)=(a)/(b)/60
(小數點1位)
護理人員
藥事人員
醫事人員
備註：如欄位不敷使用，請自行增列。
行政人員之每分鐘成本
人員別
每人平均年薪或執行業務年收入金額
(a) (整位數)
每人平均全年
上班時數
(b) (整位數)
每分鐘成本
(c)=(a)/(b)/60
(小數點1位)
行政人員
填表說明：
醫事人員：係指護理師、護士、助產師（士）、醫事檢驗師（士）、醫事放射師（士）、營養師、職能治療師（生）、物理治療師（生）、藥師（藥劑生）、聽力師、語言治療師、臨床（諮詢）心理師、呼吸治療師等。
每人每年平均薪資：包括本薪、各項津貼、獎金、加班費等醫院實際支出之成本。
每人平均全年上班時數：含自行特休假或教學研究之實際上班時數。
每分鐘成本：每人每年平均薪資/每人平均全年上班時數/60分鐘=a/b/60。
行政人員、工友、技工之用人成本係屬行政成本二。
設備折舊費用
設備折舊費用係指為提供該項自費項目，直接用於治療（手術）、檢查（驗）服務所使用之醫療設備所耗用的成本。
取得成本：係指醫療設備於購買時，為達可使用之情況所支付之成本。
捐贈的設備成本請填報實際取得金額，並註明為捐贈。
設備已超過使用年限之折舊費應以0元計算。
醫院內相同功能之設備因規格不同致價差大，以主要使用設備為成本分析對象。
設備金額在2,000萬以上者，除應詳細填寫設備名稱，應加註機型及功能（例如CT 64切）。
使用年限：以耐用年限7年或依行政院主計總處公告之使用年限填寫。
設備折舊費用之計算方式：以下列方式擇一計算
參考公式：每分鐘折舊金額＝取得成本/使用年限/全年上班時數/60分鐘。
各醫療機構亦可自行定義設備折舊費用之計算公式，請於「其他」欄位說明計算方式、公式及成本小計。
醫療設備如為租用無法填寫折舊費用者，請於「其他」欄位填寫租金作為折舊成本。
佐證資料：提供醫療設備購置成本佐證資料，如發票、租賃契約影本。
設備維護費用：
設備維護費用係指上述醫療設備之年度總維護費用，如維護保養合約費用。
設備維護費用之計算方式：以下列方式擇一計算
參考公式：每分鐘維護金額＝年度維護費用/全年上班時數/60分鐘。
各醫療機構亦可自行定義設備維護費用計算公式，請於「其他」欄位說明計算方式、公式及成本小計。
如醫療儀器係由院內員工（如醫工）自行維護，則屬用人成本二，不得列計於此。
佐證資料：維護保養合約費用影本；如自行定義計算公式者，請提供計算項目之相關佐證資料。
作業及管理費用
作業及管理費用係指為提供該項自費項目所涉及之行政作業及管銷成本。
作業及管理費用之計算方式：以下列方式擇一計算
可就涉及該項自費項目之各項行政作業、管銷成本逐項表列計算。（請填寫作業及管理費用說明表，並檢附相關佐證資料）
推算年度作業及行政管理費用佔年度總成本之比率，再與直接成本相乘，以估算作業及管理費用（請提供近3年財務報表，並說明作業及行政管理費用比率之計算方式）
不計價藥品及材料成本
不計價藥品及材料成本係指因單項診療、檢查（驗）所需且不得再另行申報健保之藥品及醫材成本，其中包括器械包布洗縫、消毒費用；不含計價藥品及特材（即自費特材）。不列入作業及行政管理費用之計算範圍。
佐證資料：單價超過5萬元者，應檢附進貨單、估價單或醫院招標之決標資料。
計價藥品及材料成本
自費特材(含藥品、材料費、骨材等…）。
計價藥品及材料成本，不列入作業及行政管理費用之計算範圍。
佐證資料：應檢附衛生福利部核發之許可證。單價超過5萬元者，應檢附進貨單、估價單或醫院招標之決標資料。