保固金與保證金申請單

廠商名稱：

統編：

合約或儀器名稱：

使用單位：

總價：

□保固金

□保證金

：

公司用印：

□保固期

□保證期

：　　　　年　　　　月　　　　日～　　　　年　　　　月　　　　日

聯絡人：

公司電話：

手機：

承辦人：

出納室：

廠商須知：

1.保固金、保證金作業申請單於保固金、保證金繳交完成時，此表連同收據交由廠商執存(請妥善保管)

2.廠商需於保固期、保證期屆滿後，憑此申請單、保固金、保證金收據及匯款帳號之存摺影本，至資材室辦理申退。

3.保固金、保證金申請單遺失廠商，需重新填寫，並附該申退案之合約影本。

4.若保固金、保證金收據遺失，廠商需填寫切結書，保證不再重複申退。

□新耕□安康院區

廠商填寫

1. 是否依合約履行保固、保證義務？□是□否

2. 檢附申退匯款之帳號存摺影本□有

公司用印：

聯絡人：

公司電話：

手機：

單位：

承辦人：

單位主管：

附件

保固金、保證金收據

□正本

□附切結書

金額：

滙款資料

□有 □無

會辦單位

□新耕

□安康

院區

□醫工組

□工維組

□資訊室

1. 是否依合約履行保固、保證義務？□是□否

2. 其他意見：簽章：

□使用單位

複查

資材室(財管)

簽章：

會計室

□保固金、保證金帳上核對無誤，請填請款單出帳。

□其他：簽章：

核准

行政

副院長