員工眷屬全民健康保險加退保申請表
員工編號：＿ 姓名：＿ ＿ ＿ 身分證字號： ＿＿＿＿＿，申請如下明細 | ||||||
本人 | 眷屬 | 姓名 | 身分證字號 | 出生年月日 | 申請加保日期 | 申請退保日期 |
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||
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謹請惠予辦理
全民健康保險 □申請加入 □退保轉出。
申請人 簽章
民國 年 月 日
承辦單位決行
經辦人主任工程師
人資室主任副處長
處長
附註：1.本單僅限本處員工申請眷屬加退保使用。
2.申請加保者，請附本人及眷屬身分證正反面影本(或戶口名簿影本)。
3.加入眷屬若為子女年滿20歲者,須附在學證明(學生證影本)。
4.加入眷屬有健保費減免身份者,證明文件影本(如殘障手冊影本) 。