全 收件章 分區業務組 臺北業務組 民國 年 月 日 申報 民國 年 月份第 號表
表
投保單位代號 1 1 0 0 0 4 5 5 8
被保險人資料變更（變更前原報資料） （下列各欄請按原報資料填寫） | 變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 單位圖記或 印信 | 國民身分證統一編號 （居留證號碼） | 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） | 委託安置低 收入戶之縣 市政府代碼 （如說明三） | 姓名 | 國民身分證統一編號 （居留證號碼） | 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） | 委託安置低 收入戶之縣 市政府代碼 （如說明三） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
民 前 | 年 | 月 | 日 | 民 前 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
相關眷屬資料變更（變更前原報資料） （下列各欄請按原報資料填寫） | 變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫） | 備註 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓名 | 國民身分證統一編號 （居留證號碼） | 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） | 姓名 | 國民身分證統一編號 （居留證號碼） | 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） | 眷屬 （稱謂代號詳 見說明四） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
民前 | 年 | 月 | 日 | 民前 | 年 | 月 | 日 | 稱謂 | 代號 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
投保單位名稱：國立臺灣大學 通訊地址：10617 臺北市大安區羅斯福路4段1號 電話：02-33665952 負 | 健保局填用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
受理 | 資料 鍵錄 | 資料 校對 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
歸檔 批頁號 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※填表時，請參閱背面說明
本局於受理並完成變更資料時，將註銷原使用之健保卡，故請保險對象另填「請領健保卡申請表」，並繳交工本費200元，申請換發新卡。
黏貼裝訂請勿超過此裁切線 | 填表說明：
外曾
健保承保專用表格郵寄單位及地址
祖父母 | 請貼足 郵票 掛號郵寄
| 黏貼裝訂請勿超過此裁切線 |
