毒性化學物質防災基本資料表（單一場所填報）

毒性化學物質防災基本資料表

運作場所基本資料（一處場所地址填寫一份防災基本資料表）

運

作

人

基

本

資

料

　管制編號

運作行為

1.□製造2.□輸入3.□販賣4.□其他：

名稱（全銜）

　地　　　址

　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄

　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓

二度分帶座標

(TWD97/TM2)

TWD97/TM2-X

TWD97/TM2-Y

負責人姓名

身分證明文件字號

負責人地址

　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄

　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓

運作人資格

□取得工廠登記證（證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得工廠設立許可證明文件（文號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得公司執照（證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得公司登記證明文件（文號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□取得營利事業登記證（統一編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□其它政府登記資料(非營利者)：

□其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡人

姓名

電話號碼

( )

E-mail帳號

傳真號碼

( )

運

作

場

所

基

本

資

料

管制編號

名稱（全銜）

【□同運作(法)人，本欄名稱與其地址可免填】

　地　　　址

　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄

　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓

運作廠(場)二度分帶座標(TWD97/TM2)

TWD97/TM2-X

TWD97/TM2-Y

運作行為

1.□製造2.□使用3.□貯存

[□已取得貯存登記或核可文件號碼：

涉及業別分類

土地分區

工業區代碼及名稱

設置毒管專責人員姓名（共名）

（無則免填）

連絡人

姓名

電話號碼

( )

E-mail帳號

傳真號碼

( )

災害防救實際負責

人與主要工作人員

姓　名

職　稱

電話號碼

( )

傳真號碼

( )

外部支援廠商、機構（包括上游廠商）

廠商名稱

支援事項

聯絡人

聯絡電話

( )

緊急醫療網責任醫院或運作場所鄰近醫院

名稱

醫療項目

電話

( )

毒化物聯防組織

1.□已加入　　　　聯防組織為組員，第　　　　小組。

2.□未加入，原因：

附表

毒性化學物質	物質中英文商品名					俗　　名
	毒化物名稱
	含量(％W/W)
	經常存量（以重量或容積單位表示）	1. 至		2. 至				3. 至
	包裝或容器型態	1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽） 7.□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（可複選勾記）
	單一包裝或容器容量	1.□5公斤以下(含5公斤)					2.□大於5公斤50公斤以下
		3.□大於50公斤100公斤以下					4.□大於100公斤500公斤以下
		5.□大於500公斤2公噸以下					6.□大於2公噸5公噸以下
		7.□大於5公噸10公噸以下					8.□大於10公噸50公噸以下
		9.□大於50公噸100公噸以下					10.□大於100公噸500公噸以下
		11.□大於500公噸1000公噸以下					12.□其他公噸（可複選勾記）
	貯槽容器（無則免填）	規格	最　大　容　器		較常見容器一				較常見容器二
		容量
	得使用用途

毒性化學物質	物質中英文商品名					俗　　名
	毒化物名稱
	含量(％W/W)
	經常存量（以重量或容積單位表示）	1. 至		2. 至				3. 至
	包裝或容器型態	1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽） 7.□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（可複選勾記）
	單一包裝或容器容量	1.□5公斤以下(含5公斤)					2.□大於5公斤50公斤以下
		3.□大於50公斤100公斤以下					4.□大於100公斤500公斤以下
		5.□大於500公斤2公噸以下					6.□大於2公噸5公噸以下
		7.□大於5公噸10公噸以下					8.□大於10公噸50公噸以下
		9.□大於50公噸100公噸以下					10.□大於100公噸500公噸以下
		11.□大於500公噸1000公噸以下					12.□其他公噸
	貯槽容器（無則免填）	規格	最　大　容　器		較常見容器一				較常見容器二
		容量
	使用用途

毒性化學物質	物質中英文商品名					俗　　名
	毒化物名稱
	含量(％W/W)
	經常存量（以重量或容積單位表示）	1. 至		2. 至				3. 至
	包裝或容器型態	1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽） 7.□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（可複選勾記）
	單一包裝或容器容量	1.□5公斤以下(含5公斤)					2.□大於5公斤50公斤以下
		3.□大於50公斤100公斤以下					4.□大於100公斤500公斤以下
		5.□大於500公斤2公噸以下					6.□大於2公噸5公噸以下
		7.□大於5公噸10公噸以下					8.□大於10公噸50公噸以下
		9.□大於50公噸100公噸以下					10.□大於100公噸500公噸以下
		11.□大於500公噸1000公噸以下					12.□其他公噸
	貯槽容器（無則免填）	規格	最　大　容　器		較常見容器一				較常見容器二
		容量
	使用用途

貳、可能波及毒性化學物質之其他化學品

可能波及毒性化學物質之其他化學品	化學品名稱				化學品CAS No.
	含量(％W/W)
	用途（可複選）	1.□原料	2.□中間原料		3.□添加劑		4.□成品	5.□半成品
		6.□副產品	7.□實驗		8.□燃料		9.□稀釋(劑)	10.□檢驗
		11.□清潔	12.□消毒		13.□潤滑		14.□分裝	15.□販賣
		16.□界面活性劑	17.□其他
	包裝或容器型態	1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽） 7.□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（可複選勾記）
	單一包裝或容器容量	1.□5公斤以下(含5公斤)				2.□大於5公斤50公斤以下
		3.□大於50公斤100公斤以下				4.□大於100公斤500公斤以下
		5.□大於500公斤2公噸以下				6.□大於2公噸5公噸以下
		7.□大於5公噸10公噸以下				8.□大於10公噸50公噸以下
		9.□大於50公噸100公噸以下				10.□大於100公噸500公噸以下
		11.□大於500公噸1000公噸以下				12.□其他公噸
	最大製造量（每日）			經常儲存量
	最大儲存量			儲存位置

說明：(1)CAS No.：化學文摘社(Chemical Abstracts Service)對每一個化學品編訂的註冊登記號碼，一個號碼只代表一種化合物。

(2)單位：重量表示：公噸、公斤、公克、毫克、.磅

體積表示：公秉、公升、.毫升、加侖、其他

(3)儲存(處理)位置：請填儲存(處理)該化學品之具體位置，如XX倉庫。

證明文件或資料

檢附資料

□工廠登記證或工廠設立許可證明文件影本（非工廠免附）

□公司執照或公司登記證明文件影本（非公司免附）

□營利事業登記證影本

□其他政府登記資料影本

負責人身分證明文件影本

運作場所全廠(場)配置圖。
運作場所之內部配置圖。
運作場所正門外觀照片

說明：所附證明文件（正本或影本）請逕以A4紙張大小檢附，毋須黏貼。

參、運作場所內緊急防災應變器材

說明：1.存放位置若在兩處以上，請用逗號（，）區分。

2.可支援數量：指於工廠安全庫存前提下，可提供支援友廠數量。

A.消防安全設備				B. 洩漏警報設備
編號	種　　　　　　類	數量	可支援數量	編號	種　　　　　類		數量	可支援數量	存放位置
A01	滅火器(支)			B01	氧氣濃度偵測設備（套）
A02	室內消防栓(個)			B02	一氧化碳偵測設備（套）
A03	室外消防栓(個)			B03	有機蒸氣偵測設備（套）
A04	自動撒水設備(套)			B04	毒氣偵測設備（套）
A05	水霧滅火設備(套)			B05	毒氣檢知管（支）
A06	細水霧滅火設備（套）			B06	其他洩漏警報設備
A07	冷卻撒水設備（套）			B06-1
A08	水蒸氣滅火設備（套）			B06-2
A09	泡沫滅火設備(套)			B06-3
A10	二氧化碳滅火系統(套)
A11	乾粉滅火設備(套)			C. 洩漏緊急處理器具
A12	海龍滅火設備（套）			C01		碳石吸收劑(公斤)
A13	海龍替代滅火設備			C02		木屑吸收劑(公斤)
A13-1	FM200（套）			C03		吸油體(件)
A13-2	INERGEN（套）			C04		吸液棉(公斤)
A13-3	其他海龍替代滅火設備（套）			C05		油柵(公尺)
A14	火警自動警報設備（套）			C06		浮柵(蛇籠)(公尺)
A15	緊急廣播設備（套）			C07		酸式中和劑(公斤)
A16	瓦斯漏氣火警自動警報設備（套）			C08		鹼式中和劑(公斤)
A17	連結用送水口(處)			C09		鋼瓶修護包(組)
A18	消防專用蓄水池（容量：噸）			C10		儲筒修護包(組)
A19	室內排煙設備（具）			C11		管件修護包(組)
A20	緊急電源插座（處）			C12		堵漏修護包(組)
A21	無線電通訊輔助設備			C13		防火(不生火花)鏟子(支)
A22	其他消防安全設備（請註明）			C14		其他洩漏緊急處理器具
A22-1				C14-1
A22-2				C14-2
A22-2				C14-3

D.個人防護裝備					F. 緊急通訊裝備
編號	種　　　　　　類	數量	可支援數量	存放位置	編號	種　　　　　類	數量	可支援數量	存放位置
D01	消防衣(套)				F01	無線電固定台（個）
D02	A級氣密、耐用型防護衣(套)				F02	手提無線電（部）
D03	A級氣密、可拋式防護衣(套)				F03	中央廣播系統(套)
D04	B級防化、抗腐蝕之防護衣(套)				F04	手提式警報器(個)
D05	C級防護衣(套)				F05	手提式擴音器(個)
D06	自攜式空氣呼吸器(套)				F06	緊急用行動電話（部）
D07	防護眼鏡(防濺)，(防強光)				F07	緊急用呼叫器（個）
D08	防護面具（個）				F08	其他緊急通訊裝備
D09	安全帽（個）				F08-1
D10	防護鞋（雙）				F08-2
D11	護目鏡（個）				F08-3
D12	濾清式防毒面罩(個)				F08-4
D13	濾罐(有機溶劑)(個)				G. 救災用車輛
D14	濾罐(防酸)(個)				G01	消防水箱車(部)
D15	高效率混合型濾罐(個)				G02	消防水庫車(部)
D16	防護手套(耐電壓) (防凍)				G03	消防水塔車(部)
D17	防護手套(耐化) (防熱)				G04	雲梯車（部）
D18	其他個人防護裝備				G05	化學消防車(部)
D18-1					G06	泡沫消防車(部)
D18-2					G07	救護車(部)
D18-3					G08	照明車(部)
E. 破壞器材					G09	器材車（部）
E01	油壓撐開器（支）				G10	指揮車(部)
E02	油壓破壞剪（支）				G11	後勤車(部)
E03	刀盤切割機（支）				G12	登山車(部)
E04	乙炔切割器（支）				G13	其他救災用車輛
E05	其他破壞器材				G13-1
E05-1					G13-2

參、運作場所內緊急防災應變器材(續)

AA. 其他相關救災用設備裝備器具
編號	種　　　　　　類	數量	可支援數量	存放位置
AA1
AA2
AA3
AA4
AA5
AA6
AA7
AA8
AA9
AA10

肆、危害預防及應變計畫摘要或可能發生意外事故之緊急防治措施：

說明：1.毒性化學物質運作者如係電鍍業者，請提供可能發生意外事故之緊急防治措施（意外事故例如：流（遺）失、洩漏、誤食等事故）。

2.毒性化學物質運作者非屬電鍍業者，請提供危害預防及應變計畫書摘要。

3.危害預防及應變計畫書摘要，請包括應變組織架構、緊急通告與通報程序、廠（場）內動員運作測試或演練情形、繄急應變步驟、災害防救相關軟體、硬體設備等。

4.請自行添頁填寫。

運作場所全廠(場)及內部配置圖說明及範例

一、運作場所全廠(場)配置圖：

(1).附近環境概況圖，請包括鄉鎮街道圖並標出廠區位置，請標示由廠場外進入廠場內部毒化物製造場所之緊急救災路線。

(2).運作場所全廠（場）配置圖使用影本者，請於影本右上角騎縫處加蓋運作（法）人章及負責人章。

二、運作場所之內部配置圖：

(1).請依毒性化學物質運作廠場內部配置圖說明作圖。

(2).運作場所內部配置圖如使用影本者，請於影本右上角騎縫處加蓋運作人章及負責人章。

毒性化學物質運作場所廠（場）內部配置圖製作說明

一、以A4格式繪製，並註明方位、比例尺、場所(設施)相對位置、大小、距離、製圖日及其他有利救災之必要事項。

二、配置圖如包括下列場所，應詳細標明：

(一)一般(行政)場所：值日室(控制室)、警衛室、行政辦公室、餐廳及員工宿舍等位置。

(二)毒性化學物質運作場所(以實際運作為主，含可能波及毒性化學物質之其他化學品)：

1.製造及使用場地：製造(或使用)毒性化學物質原料、半成品或成品之工作位置或分裝作業位置及進(出)貨區及疏散方向等。

2.貯存場地：貯存毒性化學物質原料、半成品或成品之位置(倉庫或貯藏室)及進(出)貨區及疏散方向，並註明儲存設施編號/名稱、儲存物質名稱、最大容量。

3.檢驗場地：毒性化學物質原料、半成品或成品之品管檢驗場所或毒性化學物質檢驗室。

(三)毒災應變相關安全設備設置場所：工廠救災車輛裝備貯放場所（化學車、泡沫原液桶、空氣呼吸器、毒化災使用防護衣、消防衣帽等安全防護器材）、消防水源、地上消防栓、防護牆及疏散方向等。

三、若有兩層以上時，請註明大樓名稱及樓層。

四、如果附上兩張以上之配置圖時，檔名請以F1、F1-1、F1-2…排序編號。

五、請以圖片格式(檔名為F1)申報，其圖檔必須以JPG格式製作，且檔案大小不得超過1MB。

六、內部配置圖範例如附。

毒性化學物質運作場所內部配置圖範例：

○○縣○○市○○路○○號