住 院 同 意 書
余同意本人所擁有之動物於醫院住院治療，並同意下列各項：
1. 該動物於住院期間需進行緊急處理時，院方得逕予施行，倘若因
而發生不測情事，本人放棄任何請求權。緊急處理例如鎮靜、麻
醉、手術、檢查、及其它必要措施。
2. 預付住院保證金參仟圓整。
3. 除預付住院保證金外，每兩日自動繳清費用。無論任何狀況下，
余拖延或拒付醫療費用，院方可逕自停止所有治療。倘若因而發
生事故，概與院方無涉，余放棄任何請求權。院方亦得留置該動
物作任何處理，以償還余所積欠費用。
4. 院方按本人通訊地址通知領回該動物，若拒領或遲領兩日以上，
則表示本人放棄該動物，並任憑院方處理。
5. 該動物於住院期間若不幸死亡，經院方按本人通訊地址或電話通
知後二十四小時內未來領回及辦理結清及後繼處理，則任由院方
處理屍體，本人並負擔處理費用。
6. 若院方按通訊地址無法與本人聯絡上時，以院方發出存証信函之
發函日期為通知本人之日期。
動物種別： 晶片號碼：
動物品種： 性別：
年 齡： 呼名：
立同意書人簽名：
立同意書人身分證字號：
通訊地址：
通訊電話：
中 華 民 國 年 月 日
高雄市獸醫師公會