計 限閱 附件A
經濟部工業局
產業低碳科技應用補助計畫
＜申請計畫名稱＞
計畫期間：自年 月 日至 年 月 日止
(共○○個月)
公司名稱：(申請公司全名)
計畫管理單位：
計畫主辦單位：經濟部工業局
中 華 民 國 年 月
計畫書撰寫說明
請以A4規格紙張直式橫書(由左至右)，並編頁碼，表格長度如不敷使用時，請自行調整。
金額請以(新台幣)千元為單位，小數點下四捨五入計算。
請依計畫書格式之目錄架構撰寫計畫書，請勿刪除任一項目，遇有免填之項目請以「無」註明。
各項資料應注意前後一致，按實編列或填註。
計畫編號於計畫申請時暫勿填寫。
營運及財務狀況中「市場占有率」係指國內外市場，若低於0.1%免填。
預定進度表填寫方式:
各分項計畫每季至少應有一項查核點，查核點內容並應具體明確。
依各分項計畫之工作項目順序填寫，分項計畫與本案專案計畫組織及人力應相對。
工作進度百分比請參照經費預算執行比例填寫，並依每季所佔之比例填寫(非累計)。
如有技術引進工作，每一引進項目應視為一工作項目，列其進度與查核點，人力則不計入計畫總人力；投入人月數小計應與人事費之專案計畫人員人月數小計相符。
計畫中各分項計畫之計畫權重依開發經費占總開發費用之百分比計算。
預定查核點說明填寫方式:
查核點應按時間先後與計畫順序依序填寫，查核內容應係具體完成事項且可評估分析者，產出應有具體指標及規格並須量化。
查核點編號與預定完成時間應與一、預定進度及查核點內容所示一致。
專案計畫人員編號請依參與專案計畫人員簡歷表填註。
最後結案日應註明查核工作項目。
參與專案計畫人員資歷說明填寫方式：
參與分項計畫及工作項目均應與預定進度表一致。
本計畫全部投入專案計畫人員均應列明。
若有待聘人員，請填入待聘人員資料，最高學歷欄請填期望之學歷(如：大學○○相關科系)。
請依照關鍵重要性專案計畫人員排序填寫。
經費需求總表填寫方式：
會計科目編列原則請參閱各分項經費說明。
百分比請以小數點下四捨五入計算。
人事費填寫說明：
一般人事費原則以占計畫總經費之60%為上限，但仍可視計畫執行實際所需，提高人事費之編列比例，惟需說明其理由，以利委員審核。
待聘人員不得超過總計畫人數之30%。
消耗性器材及原材料費填寫說明:本項經費支出之憑證、發票等，其品名之填寫應完整，並與計畫書上所填一致，勿填寫公司代號或簡稱。
設備使用費/維護費填寫說明:
每月使用費=A/(剩餘使用年限x 12)，並依預計使用月數編列。
A=新購設備為購置成本，舊有設備為計畫開始日之帳面價值或未折減餘額。
設備維護費之編列以購入成本20%為編列上限，但在購買1年內(保固期間)之設備不得編列維護費。
技術引進及委託服務勞務費填寫說明:
技術引進及委託服務勞務費原則以占計畫總經費之60%為上限。
各項引進計畫及委託服務勞務計畫均應將明確對象註明，並附契約書或協議書等相關必要資料影本，如尚未完成簽約，須附雙方簽署之合作意願書(備忘錄)。
差旅費填寫說明：
國內差旅費僅限於人事費編列之專案計畫人員且有編列「技術引進及委託服務勞務費」，因計畫委託國內機構進行合作技術引進情形等必要之差旅費。
國內差旅費金額估算方式：(機票+車資+（住宿費+膳雜費）×天數+其他)×人次
申請產業低碳科技應用計畫之公司若係再次申請(結案、退件、不推薦、公司自行撤件等)，請提供歷次計畫差異說明資料。
申請文件及份數(所附文件如為影本，請加蓋與正本相符章或公司大小章)
依本計畫申請須知所列應備資料，包含資格文件及計畫文件
紙本一式2份，文件資料電子檔案1份(請提供光碟或檔案下載連結)。
計畫申請表
一 、 申 請 計 畫 基 本 資 料 | 計 畫 名 稱 | ||||||||
計 畫 別 | ■產業低碳科技應用補助計畫 | ||||||||
申請補助項目(請勾選) | □溫室氣體減量專案 | ||||||||
□公用設施或製程改善更新 | |||||||||
□低碳燃料替代 | |||||||||
□生質能源替代 | |||||||||
計畫期間 | 109年月日至 年 月 日（計 個月） | ||||||||
公 司 名 稱 | |||||||||
通 訊 地 址 | |||||||||
計 畫 主 持 人 | 聯絡電話 | # | 傳真號碼 | ||||||
行動電話 | 電子信箱 | ||||||||
計 畫 聯 絡 人 | 聯絡電話 | # | 傳真號碼 | ||||||
行動電話 | 電子信箱 | ||||||||
計 畫 專 責 財 務 會 計 | 聯絡電話 | # | 傳真號碼 | ||||||
行動電話 | 電子信箱 | ||||||||
計 畫 總 經 費 | 千元 | 補助款 | 千元( %) | 自籌款 | 千元( %) | ||||
二、技術引進或委託勞務單位 | |||||||||
對象 | 項目 | 金額（新台幣千元） | |||||||
| |||||||||
註：送件地點：產業低碳科技應用補助計畫 (106)台北市信義路3段41-3號，經濟部工業局。
申請公司基本資料表（申請公司均須檢附）
公司名稱 | 創立日期 | |||||
統一編號 | 聯絡電話 | ( ) #分機 | 傳真號碼 | ( ) | ||
負責人 | 身分證字號 | 出生年月日 | ||||
實收資本額 | 千元 | 公司規模 | □ | 大企業 | ||
□ | 中小企業 | |||||
□ | 其他：___________ | |||||
前一年度營業額 | 千元 | 員工人數 | ___________人 | |||
公司登記地址 | □□□□□ | |||||
工廠地址 | □□□□□ | |||||
工廠登記證編號 | ||||||
註：員工人數請與加勞保人數(最近一期「勞保繳費清單之投保人數資料」)相符。
1.產業領域別：(請依公司主要營業項目勾選一項)
□ | 01.食品製造業 | □ | 02.菸草製造業 | □ | 03.紡織業 |
□ | 04.成衣及服飾品製造業 | □ | 05.皮革、毛皮及其製品製造業 | □ | 06.木竹製品製造業 |
□ | 07.家具製造業 | □ | 08.紙漿、紙及紙製品製造業 | □ | 09.印刷及資料儲存媒體複製業 |
□ | 10.化學材料製造業 | □ | 11.化學製品製造業 | □ | 12.石油及煤製品製造業 |
□ | 13.橡膠製品製造業 | □ | 14.塑膠製品製造業 | □ | 15.非金屬礦物製品製造業 |
□ | 16.基本金屬製造業 | □ | 17.金屬製品製造業 | □ | 18.機械設備製造業 |
□ | 19.電腦、電子產品及光學製品製造業 | □ | 20.電子零組件製造業 | □ | 21.電力設備製造業 |
□ | 22.汽車及其零件製造業 | □ | 23.藥品製造業 | □ | 24.其他製造業 |
□ | 25.其他_________________(請說明) |
計畫書摘要表
計 畫 摘 要
|
填表說明：1.本摘要得於政府相關網站上做資訊之公開揭露。
2.請重點說明，並以一頁為原則。
3.預期減碳效益應客觀評估，並作為本計畫驗收成果之參考；量化效益部份請以能源基準線、能源績效指標及計算方法，及能源效益分析(含節能量、回收年限和減碳量)的方式撰寫。
計畫書目錄
頁碼
壹、公司概況
一、基本資料 ○○
二、營運及財務狀況 ○○
三、公司組成 ○○
四、節能減碳計畫能力與實績 ○○
貳、計畫內容與實施方式
一、計畫背景與整體投入分析 ○○
二、計畫目標 ○○
三、計畫架構與實施方式 ○○
四、預期效益 ○○
叁、計畫執行查核點說明與經費需求
一、預定執行時程進度及查核點 ○○
二、參與專案計畫人員簡歷表 ○○
三、經費需求總表 ○○
肆、附件(附件一至附件六為應附項目，附件七至附件十得依計畫實際情況檢附，附件十一為參考資料，附件十二請申請低碳燃料替代/生質燃料替代之計畫於結案時提供)
附件一、建議迴避之人員清單
附件二、計畫審查意見及回覆說明
附件三、差異說明資料(首次申請請填無)
附件四、蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
附件五、業者自我檢查表
附件六、109年度產業低碳科技應用補助計畫聲明書(應加蓋公司及負責人章)
附件七、技術引進合約書
附件八、委託服務勞務合作意向書
附件九、公司執照(公司登記表或變更登記表)或商業登記證明文件、工廠登記證等影本
附件十、其他參考資料(如：相關節能減碳技術、國內外技術引進公司背景資料或其他特殊事蹟證明文件等)
附件十一、經濟效益指標統一算法
附件十二、空污減量效益
壹、公司概況
公司名稱：
一、基本資料
主要股東及持股比例(列出持股前五大者)。
單位：千股
主要股東名稱 | 持有股份 | 持股比例 |
合 計 |
二、營運及財務狀況
(一)請說明近3年公司主要經營之產品項目、銷售業績及市場占有率金額。
金額單位：千元
公司主要 產品項目 | 民國XX 年 | 民國XX 年 | 民國XX 年 | ||||||
產量 | 銷售額 | 市場占有率 | 產量 | 銷售額 | 市場占有率 | 產量 | 銷售額 | 市場占有率 | |
合計 | |||||||||
年度營業額(A) | |||||||||
年度工廠節能改善支出費用(B) | |||||||||
(B)/(A)% | |||||||||
(二)總公司是否至國外或大陸設廠? □是□否
三、公司組成
(一)全公司組織圖及各部門工作執掌
(二)全公司人力分析
職別 | 博士 | 碩士 | 學士 | 專科 | 其他 | 合計 | ||||||
性別 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 |
主管 | ||||||||||||
非主管 | ||||||||||||
合計 | ||||||||||||
四、節能減碳計畫能力與實績*1
(一)計畫團隊組成
1. 組織圖
2. 職稱及專長說明
序號 | 專職人員 | 職稱 | 本業經驗 | 到職日(年資) | 專長 |
(二)曾經參與政府相關計畫之節能減碳實績(請註明近5年曾經參與之相關計畫，說明計畫類型與計畫名稱如：能源局 節能績效保證專案示範推廣補助－計畫名稱，無則免填)
主辦單位 | 計畫名稱(申請計畫-個案計畫) | 執行 期間 (年.月.日~年.月.日) | 計畫經費 (千元) | 計畫重點 (並請說明與本計畫之相關性或差異性) | 計畫投入人力(人月) | 預期績效 (減碳量-公噸CO2e) | 實際達成績效 (減碳量-公噸CO2e) | |
政府 補助款 | 廠商 自籌款 | |||||||
○○○○○ | XX~XX | |||||||
註：
1.請確實填寫曾參與政府相關節能減碳計畫及補助經費，資料如有不實，經濟部得撤銷追回已核撥之補助款。
2.本表格若不敷使用，請自行增加。
貳、計畫內容與實施方式
一、計畫背景與經濟效益分析：
(一)背景說明(問題分析、解決方案說明)，須包含：
1.使用能源類型、數量、費用、流向及主要使用設備說明。
2.申請標的使用之系統描述，如電力系統、空調系統、鍋爐系統及照明設備等設備規格及操作說明。
3.請加強說明能源基線：過去三年的能源使用量/能耗/溫室氣體排放。
設備名稱
能源別(e.g.煤油氣電)
能源使用量
能耗(e.g.年耗電量(kWh/年)
溫室氣體排放量(tCO2e/年)
備註
1
2
註：不足者請自行增列。
(二)經濟效益分析
1.整體投入分析：請依實際狀況說明本計畫相關聯之整體投入，如新增設備預算、管線架設…等、並另建議加以圖示，例:
2.效益分析：請預估本計畫結案後之經濟效益(增加產值、降低成本及促成投資額)。
單位：千元
經濟效益
增加產值
降低成本
促成投資額(整體投入)
預估效益值
效益分析說明(詳細說明請參閱附件十一)：
(1)統一計算方式
A.增加產值= 與計畫相關之{[計畫執行後(產量或產能X單位價格)] - [計畫執行前(產量或產能X單位價格)]}
B.降低成本= [計畫執行前(固定成本+變動成本)] - [計畫執行後(固定成本+變動成本)]
C.促成投資額= 整體投入= 其他非設備購買費用+ 新購國內或國外設備金額
(2)名詞定義
A.產量或產能：每單位週期時間在某個標準條件下的產出量。
B.單位價格：每單位產出量以某一種貨幣表示的價格。
C.固定成本：不隨產量增減而變動之成本，為固定值。
D.變動成本：隨產量增減而變動之成本。
E.其他非設備購買費用：執行改善計畫所衍生出之其他非設備購買費用。
F.新購國內或國外設備金額：執行改善計畫所衍生出新購設備金額。
二、計畫目標*1：
(一)計畫目標—計畫執行後之重要減碳量指標及其他相關指標
目標項目
計畫前狀況
完成後狀況
1.碳排放量
(tCO2e)2.其他(請列舉)
(二)主要關鍵節能減碳措施或技術(請列舉說明)
三、計畫架構與實施方式*2：
(一)計畫架構：請以樹枝圖撰寫(如有技術引進、委託服務勞務等項目，併請註明)
請註明下列資料：
1.計畫中各分項計畫及所引進技術經費占總計畫經費之百分比。
2.執行該分項計畫/技術引進之單位。
3.若有委託服務勞務或技術引進請一併列入計畫架構。
(二)實施方法
1.推動策略(概述本計畫進行之步驟及方法)及減碳措施(改善措施說明，包含各項措施改善前/後之情況、執行步驟與時程，有關設備、座數、型態、大小等請列明)
2.技術財產權來源分析：擬與業界、學術界及其他機構合作計畫。
(1)項目表
項目 | 對象 | 經費(千元) | 合作內容 | 起迄期間 |
技術引進 | ||||
委託服務勞務 | ||||
註：各項引進計畫及委託服務勞務計畫均應將明確對象註明，並附契約書或協議書等相關必要資料影本，如尚未完成簽約，須附雙方簽署之合作意向書。 | ||||
(2)技術引進及委託服務勞務單位說明
A.技術引進單位說明
a.單位簡介
b.參與本計畫之理由及對本計畫之重要性(請針對協助業者廠內節能減碳潛力評估、委託節能減碳技術措施之安裝/設計、及減碳成果量測/驗證等相關工作等執行方式說明)
B.委託服務勞務單位說明
a.單位簡介
b.參與本計畫之理由及對本計畫之重要性(請針對協助業者廠內節能減碳潛力評估、委託節能減碳技術措施之安裝/設計、及減碳成果量測/驗證等相關工作等執行方式說明)
四、預期效益*3：
(一)量化效益：依計畫性質提出具體、量化之節能、減碳量及產生效益指標之具體說明、估算基礎、內涵及規劃，及產生效益之相關的必要配合措施。
1.簡表：
補助項目
減碳量
計算方式
2.詳細說明：
須敘明節能減碳績效量測、驗證及節能率/減碳率計算方式，包含引用之方法學(量測驗證範本)、量測之參數、基準建立之方法及節能率/減碳率計算之方式。
須載明補助計畫中各項改善措施改善前後之量測驗證基本約定，包含能源單價、量測方式、量測週期、量測時間、量測資料擷取間隔時間及取樣比例等。
上述節能減碳績效量測、驗證及節能率/減碳率計算方式，除溫室氣體減量專案依「溫室氣體抵換專案管理辦法」相關規定辦理外，其它應以環保署國家溫室氣體登錄平台公告之減量方法(http://ghgregistry.epa.gov.tw/offset/firstchg4.aspx)、能源局公告之M&V規範(https://escoinfo.tgpf.org.tw/Page/Measurement.aspx)或工業局公告產業自願減量查核指引之自願減量績效計算原則(https://ighgvr.tgpf.org.tw/TW/DocDownload.aspx)為主；未含括在既有方法學下之節能減碳措施，請自行提出量測、驗證及節能率/減碳率計算方法。
申請低碳燃料替代補助項目，請另於結案時提供空氣污染物減量效益(詳附件十二)。
(二)非量化效益：說明本計畫完成後
1.對公司之影響：如企業形象建立、節能減碳技術升級或企業轉型…等。
2.對國內產業發展之影響及關連性：如屬創新技術尚未於國內使用過…等。
3.其他：企業社會責任相關資訊(CSR報告，或查證、驗證報告書…等)。.
参、計畫執行查核點說明與經費需求
一、預定執行時程進度及查核點
(一)預定執行時程進度表
進 度 工作項目 | 計畫 權重％ | 預定投入人月 | 第一年度 | 第二年度 | ||||||||||||||||||||||
第一季 | 第二季 | 第三季 | 第四季 | 第一季 | 第二季 | 第三季 | 第四季 | |||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||
A.分項計畫 | ％ | X | ||||||||||||||||||||||||
1.工作項目XXXXX | *1 | *2 | *3 | |||||||||||||||||||||||
B.分項計畫 | ％ | X | ||||||||||||||||||||||||
1.工作項目XXXXX | *1 | *2 | *3 | *4 | ||||||||||||||||||||||
C.分項計畫 | ％ | X | ||||||||||||||||||||||||
1.工作項目XXXXX | *1 | *2 | *3 | *4 | ||||||||||||||||||||||
D.委託服務勞務或技術引進 | ％ | － | ||||||||||||||||||||||||
1.工作項目XXXXX | － | *1 | *2 | *3 | *4 | |||||||||||||||||||||
計畫權重/投入人月小計 | 100% | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||||||||||||
工作進度百分比% | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ||||||||||||||||||
經費進度百分比% | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ％ | ||||||||||||||||||
註：1.各分項計畫每季至少應有一項查核點，查核點內容並應具體明確。
2.依各分項計畫之工作項目順序填註，分項計畫與本案專案計畫組織及人力應相對應。
3.進度百分比請參照經費預算執行比例填寫。
4.本表如不敷使用，請自行依格式調整使用。
(二)預定查核點說明
查核點編號 | 預定完成時間 | 查核點內容 | 專案計畫人員編號 |
A.1 | 年/月 | ||
. | |||
B.1 | |||
. |
註：1.查核點應按時間先後與計畫順序依序填註，查核內容應係具體完成事項且可評估分析者，產出應有具體指標及規格並須量化。
2.請配合預定進度表填註。
3.專案計畫人員編號請依參與專案計畫人員簡歷表填註。
4.最後結案日應註明查核工作項目。
5.最終查核點請敘明量測驗證的方法及驗收標的
二、參與專案計畫人員簡歷表
(一)計畫主持人資歷說明
姓名 | 性別 | □ 男□ 女 | 身份證字號 | ||||
通訊處(H) | (□□□□□) | ||||||
產業領域 | 單位外年資 | 年 | 單位年資 | 年 | |||
重要成就 | |||||||
學歷 | 學校(大專以上) | 時間 | 學位 | 科系 | |||
年/月~年/月 | |||||||
經歷 | 公司名稱 | 時間 | 部門 | 職稱 | |||
年/月~年/月 | |||||||
曾參與計畫 | 計畫名稱 | 時間 | 公司名稱 | 主要任務 | |||
年/月~年/月 | |||||||
註：計畫主持人須檢附蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書(如附件四)
(二)參與專案計畫人員資歷說明
公司名稱：
編號 | 姓名 | 職稱 | 最高學歷 (學校/系所) | 主要經歷 (公司名稱/時間) | 重要成就 (或曾執行計畫經驗) | 本業年資 | 參與分項計畫 及工作項目 |
1 |
註：1.參與分項計畫及工作項目均應與預定進度表一致。
2.本計畫全部投入專案計畫人員均應列明。
3.如參與專案計畫人員具技術士證照，得檢附相關證明文件，作為技術審查會議之參考。
4.參與專案計畫人員須檢附蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書(如附件四)。
(三)專案計畫人力統計
學歷 | 博士 | 碩士 | 學士 | 專科 | 其他 | 合計 | ||||||
性別/本業年資 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 |
2年以下 | ||||||||||||
2 ~ 5年 | ||||||||||||
6 ~10年 | ||||||||||||
10年以上 | ||||||||||||
合計 | ||||||||||||
三、經費需求總表
計畫總經費預算表
金額單位：千元
會計科目 | 政府 補助款 | 公司 自籌款 | 合計 | |
1. 人 事 費 | 專案計畫執行人員 | |||
小計 | ||||
2.消耗性器材及原材料費 | ||||
3.設備使用費 | ||||
4.設備維護費 | ||||
5. 技術 引進 及 委託 服務 勞務費 | (1)技術引進費 | |||
(2)委託服務勞務費 | ||||
小計 | ||||
6.差旅費 | ||||
合 計 | ||||
百 分 比 | ％ | ％ | ％ | |
註1：會計科目編列原則請參閱各分項經費說明。
註2：各項經費編列皆不包含推廣、銷售等實際市場行銷費用。
(一)人事費
金額單位：千元 | ||||
姓名 | 職級 | 平均月薪(A) | 人月數(B) | 人事費概算(A×B) |
專案計畫人員 | ||||
合 計 | ||||
(二)消耗性器材及原材料費
金額單位：千元 | ||||
項 目 | 單位 | 預估需求數量 | 預估單價 | 全程費用概算 |
合 計 | ||||
註：本項經費支出之憑證、發票等，其品名之填寫應完整，並與計畫書上所填一致，勿填寫公司代號或簡稱。 | ||||
(三)設備與附屬設施之使用費
金額單位：千元 | |||||||||||||||
設備名稱 | 財產編號 | 單套購置金額 | 購入日期 (年/月) | 單套帳面價值A | 套數 B | 剩餘使用年限 | 月使用費 AxB/(剩餘使用年限*12) | 投入月數 | 使用費用估算 | ||||||
一、已有設備 | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
小計 | |||||||||||||||
二、計畫新增設備 | |||||||||||||||
設備名稱 | 財產編號 | 單套購置金額A | 套數 B | 月使用費 AxB/60 | 投入月數 | 使用費用估算 | |||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
小計 | |||||||||||||||
合計 | |||||||||||||||
(四)設備與附屬設施之維護費
金額單位：千元 | ||||
設備名稱 | 財產編號 | 單套原購置金額 | 套數 | 維護費用估算 |
一、已有設備 | ||||
1. | ||||
2. | ||||
合 計 | ||||
金額單位：千元 | ||||
技術或智慧財產權移轉項目 | 合作單位 (請填寫全名) | 內容 | 合作金額 (不含稅) | |
1.技術或智慧財產權購買費 | ||||
2.委託服務勞務費 | ||||
合 計 | ||||
(六)差旅費
金額單位：千元 | |||||||||
出差事由 | 地點 | 天數 | 人次 | 差旅費 | 金額小計 | ||||
機票 | 車資 | 住宿費 | 膳雜費 | 其他 | |||||
合計 | |||||||||
肆、附件(附件一至附件六為必附項目，其餘附件得依計畫實際情況檢附)
附件一、建議迴避之人員清單公司名稱： | |||
姓名 | 任職單位 | 職稱 | 具體應迴避理由及事證(請務必填寫) |
註：1.若無建議迴避之人員，請於表格內填「無」。
2.須加蓋公司印鑑及負責人章。
3.建議迴避之人員，請務必具體說明迴避理由及事證，否則不予以採納。
公
司印鑑：
(用印)
負 責 人： (用印)
附件二、計畫審查意見及回覆說明
※若申請計畫未曾進行審查，免填本表※
計畫名稱：
公司名稱：
計畫書內容修正意見： 年 月 日
編號 | 計畫審查綜合意見 | 修正回覆說明 | 修正 頁碼 |
註：1.請將本表按審查時間先後順序，並請依書面審查意見彙總表之意見(含計畫初步審查意見)。
2.計畫書內容有修正處，請將已修正文字以粗體+底線表示。
3.表格長度若不敷使用時，請自行調整。
附件三、差異說明資料(首次申請請填無)
一、前次因退件、不推薦或自行撤件之原因及目前原因解除之說明：
前次申請未獲核准之原因 | 原因解除說明 |
□退件： | (請詳述) |
□撤件： | |
□不推薦： |
二、本次申請主要計畫內容與前次申請之差異：
前 次 | 本 次 | |
計畫名稱 | ||
計畫內容 |
註： 1.「計畫內容」欄請註明計畫書章節(如:計畫目標與規格、實施方法、預期效益…等)。
2.若技術項目不同，請概述本次及上次申請之技術內容，若相似，請說明計畫書之主要差異。
附件四
蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
蒐集個人資料告知事項
經濟部工業局為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予本局前，依法告知下列事項：
一、經濟部工業局(以下簡稱本局)因產業低碳科技應用補助等目的而獲取您下列個人資料類別：姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、性別、職業、教育、連絡方式(包括但不限於電話號碼、E-MAIL、居住或工作地址)等，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。
二、本局將依個人資料保護法及相關法令之規定下，依本局隱私權保護政策，蒐集、處理及利用您的個人資料。
三、本局將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。
四、除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，本局僅於中華民國領域內利用您的個人資料。
五、本局將於原蒐集之特定目的、本次以外之產業之推廣、宣導及輔導、以及其他公務機關請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個人資料。
六、您可依個人資料保護法第3條規定，就您的個人資料向本局行使之下列權利：
查詢或請求閱覽。
請求製給複製本。
請求補充或更正。
請求停止蒐集、處理及利用。
請求刪除。
您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，本局不負相關賠償責任。另依個人資料保護法第14條規定，本局得酌收行政作業費用。
七、若您未提供正確之個人資料，本局將無法為您提供特定目的之相關業務。
八、本局因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，本局將會善盡監督之責。
九、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本局留存此同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供
一、本人已充分知悉貴處上述告知事項。
二、本人同意貴處蒐集、處理、利用本人之個人資料，以及其他公務機關請求行政協助目的之提供。
立同意書人: 簽章
中華民國年月日
附件五
產業低碳科技應用補助計畫
申
計畫名稱：
計畫期間：108年月日至年月日
申請補助項目(每案計畫得囊括下列一項或多項，請勾選)
□ 溫室氣體減量專案
□ 公用設施或製程改善更新
□ 低碳燃料替代
□ 生質能源替代
填表日期：108年 月 日
公司名稱 | 計畫總經費：千元 | |
政府補助款(千元) | 業者自籌款(千元) | |
一、要件檢查： | 檢查 | 備註 | |
是 | 否 | ||
1.是否檢附計畫申請表? | |||
是否用印公司章及負責人章? | |||
2.是否檢附公司之申請公司基本資料表? | |||
3.是否檢附建議迴避之人員清單? | 建議迴避人員_____________ | ||
4.是否檢附計畫書? | |||
5.是否檢附蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書? | 公司負責人及配偶、計畫主持人及專案計畫人員，均須檢附。 | ||
6.是否填寫計畫書摘要表? | |||
7.是否檢附文件資料電子檔案(光碟或檔案下載連結)? | □光碟 □檔案下載連結 下載位址: | ||
8.若有技轉是否出具合約書、意願書或備忘錄? | |||
二、資格審查： | 是 | 否 | |
1.是否檢附公司或是商業登記證明文件 | |||
2.是否提供工廠登記?或具免辦登記證明文件? | |||
3.是否為陸資企業? | 參照申請須知-貳、申請規定-註1 | ||
4.是否檢附近2年經會計師簽證之財務簽證（含附註）或年度營利事業所得稅結算申報書影本，可見公司淨值為正。 | |||
5.是否檢具聲明書並用印? | |||
6.如有技術引進單位或委託單一對象之費用達10萬元以上者，是否皆檢附合作契約書或意向書? | |||
三、內容檢查： | 是 | 否 | |
1.各公司之計畫申請書表是否指定專責會計人員? | |||
2.計畫書是否依規定格式填寫完整? | |||
(1)「計畫目標」是否有提出主要關鍵節能減碳措施或技術? | |||
(2)「計畫架構與實施方式」是否有明確架構與實施方式？ | |||
(3)「預期效益」是否提出具體、量化之節能減碳量及產生效益指標之具體說明、估算基礎、內涵及規劃，及產生效益之相關的必要配合措施？ | |||
3.計畫開發之KPI及KP： | 是 | 否 | |
(1)查核點是否明列量化指標? | 頁次 | ||
(2)是否每季至少一個查核點? | |||
(3)是否擬於計畫期間提出驗證報告？ | 若勾選「是」，請加註驗證之第三公正單位名稱為_____________。 | ||
四、財務檢查： | 是 | 否 | |
1.計畫期間與補助經費是否一致? | |||
2.政府補助款是否≦計畫總經費之50％? | |||
3.(1)人事費是否≦計畫總經費之60％? | |||
(2)待聘人員占專案計畫人員30％以下? | |||
(3)主管投入人月數是否合理? | 主管投入人月 | ||
4.消耗性器材及原材料費是否≦計畫總經費之25％? | |||
5.是否編列設備與附屬設施使用費? | |||
6.是否編列設備與附屬設施維護費? | |||
7.是否編列技術引進費或委託服務勞務費? | |||
(1)技術移轉費是否≦計畫總經費之60％? | |||
(2)技術購買費是否≦計畫總經費之30％? | |||
8.是否編列差旅費? | |||
(1)差旅費之編列是否公司往返技術引進及委託服務勞務國內機構所需支出之差旅費? | |||
※KPI=Key Performance Index：關鍵效能指標
業者簽名或用印：
附件六
109年度產業低碳科技應用補助計畫聲明書
申請人同意由計畫人員轉請審查會議審查本公司提出之計畫書。
申請人有義務回答各階段審查單位之審查意見。
申請人及本計畫所提供個人資料之當事人，均已瞭解並同意所提供之個人資料，將依本申請須知相關辦法之作業程序進行計畫、管制考核與其他研考管理；明瞭若提供不正確之個人資料，經濟部及計畫管理單位即無法進行前述各項作業。
申請人保證計畫書所列資料及附件均屬正確，並保證不侵害他人之相關智慧財產權。
申請人保證於5年內未曾有執行政府科技計畫之重大違約紀錄。
申請人保證未有因執行政府科技計畫受停權處分，且其期間尚未屆滿情事。
申請人保證於3年內無欠繳應納稅捐情事。
申請人保證未有相同或類似計畫重複提出政府機關其他計畫補助申請之情形。
申請人保證於計畫執行期間不進行變更為陸資企業。
申請人保證若補助款核撥單位收到法院或行政執行處扣債權之強制執行命令，即無異議同意本計畫依令辦理，終止辦理簽約、補助款撥付等相關作業，並得逕行書面通知解除契約。
申請人保證於計畫公告日之前三年無違反環境、勞工、食品安全衛生等相關法律或違反身心障礙者權益保障法之相關規定且情節重大之情事。
本案計畫書所提供之各項資料，均與本公司事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則得繳回補助款，且列為3年內不得再申請本計畫之對象。
響應政府資源均衡與不重複機制以提升競爭力，已確認本公司參與政府相關補助計畫之情形(如下表)
聲明不實經發現者，經濟部或所屬機關得駁回申請，或撤銷補助並追回已核撥之補助款。
□本公司未曾獲補助且目前無申請中之政府其他計畫。 □本公司曾獲補助或目前申請中之政府其他計畫均已詳列如下：
計畫類別代號：請說明計畫類型與計畫名稱如：能源局節能績效保證專案示範推廣補助－計畫名稱 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
附件七、技術引進合約書(得依計畫實際情況檢附)
附件八、委託服務勞務合作意向書(委託單一對象之費用達10萬元以上時，雙方須
簽有勞務契約，得依計畫實際情況檢附)
附件九、公司執照(公司登記表或變更登記表)或商業登記證明文件、工廠登記
證等影本
附件十、其他參考資料(如：相關節能減碳技術或國內外技術引進公司背景資料等，得
依計畫實際情況檢附)
附件十一、經濟效益指標統一算法
註：(1)以上3項效益指標皆以新台幣表示；(2)為避免因每年的訂單調整造成比較基準不一，請各廠協助檢視改善前及改善後的產能利用率是否差異過大，視情況加以調整此項KPI；(3)可參考申請須知附件一之相關規範；(4)請檢具相關資料以玆證明(請採購單、驗收/結案報告佐證、委託服務合約書)
附件十二、空污減量效益
(如為申請低碳燃料替代/生質燃料替代之計畫，請於結案時必填此表)
摘要：合計更改座；□是□否包含其它改善(如預熱系統)
第座
鍋爐基本資料 | 改善前 | 改善後 | ||||
用途 |
□蒸汽鍋爐
□熱媒鍋爐
|
□蒸汽鍋爐
□熱媒鍋爐
| ||||
型式 |
□水管式
□煙管式 |
□水管式
□煙管式
| ||||
設備容量 | 額定蒸發量(T/hr) | |||||
熱媒鍋爐請填(萬kcal/hr) | ||||||
燃料種類與用量 | 改善前 | 改善後 | 節能量/減碳量 | |||
重油(公秉/年) | ||||||
煤炭(公噸/年) | ||||||
天然氣(千立方公尺/年) | ||||||
電力(度電/年) | ||||||
排碳量(公噸/年) | ||||||
鍋爐燃燒效率 (以下三種至少填一種) | 改善前 | 改善後 | 效率提升 | |||
煙囪排氣溫度(℃) | ΔT/10℃*(0.6%~0.7%) | |||||
量測效率值(%) | (量測單位：) | |||||
計算效率值(%) =單位時間蒸汽熱值/使用 蒸汽熱值請參考附件2、3 | 蒸汽流量= T= P= 使用燃料= 效率= | 蒸汽流量= T= P= 使用燃料= 效率= | ||||
空氣汙染物 單位換算請檢測公司量測密度或參考附件5：P.5 (採樣處為排入大氣前的煙道) | 改善前 | 改善後 | 改善後減量 (kg/年) | 鍋爐空氣污染物排放標準(109.07.01生效) | ||
Flue gas排氣量=(Nm3/年) | ||||||
粒狀汙染物(mg/Nm3) | 30 | |||||
硫氧化物(ppm)/(mg/Nm3) | 50 | |||||
氮氧化物(ppm)/(mg/Nm3) | 100 | |||||
節省費用 | 主要計算參數 | 節省費用 | ||||
燃料費 | 重油單價：KL/千元 天然氣單價：M3/千元 | |||||
運費 | ||||||
空污費 | (請列算式) | |||||
降低工時成本 | 工時成本：元/小時 | |||||
1*本項涉及本申請須知「參、審查」項下之審查標準項目
2*本項涉及本申請須知「參、審查」項下之審查標準項目
3*本項涉及本申請須知「參、審查」項下之審查標準項目