中國醫藥大學優良性別平等教育教材與教案
獎勵申請書
填表日期：年月日
一、基本資料
教材名稱 | ||||||||||||
教材類別 | □未出版教科書 □未出版著作 □未出版翻譯書 □未出版工具書 □已出版教科書 □已出版著作 □已出版翻譯書 □已出版工具書 □掛圖 □模型 □標本 □投影片 □幻燈片 □錄影（音）帶 □影（音）光碟 □電腦軟體 □實驗/實習示範教學之創新性教材 □遠距教學數位教材 □其他，請說明： | |||||||||||
教材適用 課程類型 （可複選） | □一般教學□實驗課程□實習課程□語言學習 □社區衛教□遠距課程 □其他，請說明： | |||||||||||
教材適用 課程名稱 | 學院 | 年級 | ||||||||||
課程代號 | 系所 | 學分數 | ||||||||||
申請人 | 姓名 | 單位 | 學院 | 系/所 | ||||||||
電話 | 職稱 | |||||||||||
E-mail： | ||||||||||||
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申請人 自行檢核 | □申請書（含教材概述及特色） □該課程教學大綱 □授權同意書（附件一） □共同作者同意書（附件二） □有份推薦書□無（附件三） □申請人之教材 □申請人請自行將申請之教材轉成電子檔案，並燒錄成光碟 【以上資料除推薦書之外皆一式兩份】 | 教務處複核 （申請人無須填寫） | □申請書（含教材概述及特色） □該課程教學大綱 □授權同意書（附件一） □共同作者同意書（附件二） □有份推薦書□無（附件三） □申請人之教材 □申請人請自行將申請之教材轉成電子檔案，並燒錄成光碟 【以上資料除推薦書之外皆一式兩份】 | |||||||||
申請人 簽章 | 單位主管/ 系所主管 簽章 | 一級主管/ 院長 簽章 | ||||||||||
備註：
1.請依教務處課務組公告之作業方式辦理。
2.申請人申請資料未檢附完整者，將不與提送評審小組評選。
3.請各單位主管仔細審查與推薦本教材。
二、教材概述及特色
教材名稱 | |||
申請人 | 聯絡電話 | ||
聯絡人 | |||
單位名稱 | |||
一、教材內容概述(可包括：主題、教材相關規格、應用範圍、使用環境、預計註冊網站名稱…等，可含圖片)： | |||
二、教材設計之特色或創意（可從教材設計之動機，說明該教材在整體內容、教學設計、媒體表現、技術選用或應用性之特色）： | |||
三、目標使用者或應用範圍 | |||
四、試用成效（可包含教材使用之學期的教學意見調查問卷之統計成果或學生之反應成效）： | |||
※表格不敷使用時，請自行向下延伸。
中國醫藥大學申請優良性別平等教育教材
獎 附件一
______________(以下簡稱申請人)申請中國醫藥大學優良性別平等教育教材獎勵，同意將本教材成果授權中國醫藥大學(以下簡稱本校)。
申請人同意並擔保以下條款：
同意授權本校公開展覽該獎勵成果。
申請人授權之教材內容皆為自行創作。
申請人擁有完全權利與權限簽署並履行本同意書，且已取得簽署本同意書必要之第三者同意與授權。
授權之教材無侵害任何第三者之著作權、專利權、商標權、商業機密或其他智慧財產權之情形。
如違反本同意書各項規定，申請人須自負法律責任，本校並得要求申請人返還全數獎勵。於授權教材及本同意書內容範圍內，因可歸責於申請人之事由致本校受有損害，申請人應負賠償本校之責。
此 致
中國醫藥大學
立同意書人：
地 址：
電 話：
中華民國 年 月 日
中國醫藥大學申請優良性別平等教育教材獎勵
共 附件二
茲同意 先生/女士代表以下等位共同作者，將創作作品【 】提出申請，具名同意如下表，並簡述各共同作者對本作品負責之內容。
共同作者姓名 | 身份證字號 | 申請作品負責內容 | 簽名/蓋章 |
※表格不敷使用時，請自行向下延伸。
中華民國 年 月 日
中 附件三
教材推薦書
本教材(案)業經（推薦人），向中國醫藥大學性別平等教育委員會推薦此為優良性別平等教育教材。 推薦教材名稱： 推薦人姓名（含職稱）： 推薦人服務機構或單位： 推薦理由： 此致 中國醫藥大學 性別平等教育委員會 推薦人（簽章）： 中 華民國 100年 月 日 |