紙本通報送審檔案清單（中國醫藥大學暨附設醫院研究倫理委員會）

IRB/REC審查案號(本會編號)：

計畫編號：（無可免填）

計畫主持人：

計畫名稱：

計畫經費來源：□廠商合作計畫□院內/校內研究計畫□國科會計畫□行政院衛生福利部□國家衛生研究院□中央研究院□指導學生論文計畫□自籌□其他

1. 本會編號DMR開頭之研究案，請以紙本通報。

2. 紙本共一式3份（1份正本、2份影本）；不需套(裝)袋，僅打洞即可，並使用彩色分頁紙(或於側邊標示各項文件名稱以利審閱)後以資料夾裝訂。

3. 請勾選及核對所檢附之表單，並依此送審文件清單順序置放。

4. 資料電子檔光碟一份或email至[email protected]，email主旨為「本會編號第○次送持續試驗案完整電子檔」，如：「DMR101-IRB1-001第1次送持續試驗案完整電子檔」。　※請先確認電子檔無誤後，再送紙本。

【持續試驗（期中報告）案】表單/文件

項次

項目

PI勾選

本會確認

1

研究案登錄檔（電子檔）

2

送審文件清單

3

持續試驗申請書

4

收錄受試者清單

5

研究參與者之同意書簽名頁影本

6

本院發生之嚴重不良事件及非預期問題受試者摘要報告清單

7

中國醫藥大學附設醫院顯著財務利益暨非財務關係申報表

8

計畫中文摘要

9

計畫英文摘要

10

簡易審查範圍檢核表

11

持續試驗（期中報告）審查表

12

繳款資訊單

13

完整電子檔案

〈必填〉聯絡人(可為助理)姓名：

〈必填〉聯絡人電話：

〈必填〉聯絡人E-mail：

送件人簽名/日期：

本會核對

□核對尚需補件，請補送以下文件：

□核對無誤，本會收件人簽章/日期：