附件
2 
編號 | (由本宮填寫) | 學生姓名 | ||||||
就讀學校 | 年級 | 學業成績 | ||||||
聯絡電話 | 通訊地址 | |||||||
個人存摺 | 有帳戶□可使用□遭凍結 無帳戶，原因: | 學生與關係人 | □祖父母□父母□兄弟姐妹 □其它: | |||||
◎學生如無存摺，請填寫原因及關係，並提供學生關係人身分證及存摺影本 | ||||||||
(黏貼處) 學生本人身分證(或健保卡)正面 | (黏貼處) 學生本人身分證(或健保卡)背面 | |||||||
(黏貼處) 學生關係人身分證正面 | (黏貼處) 學生關係人身分證背面 | |||||||
(黏貼處)存摺正面及反面 (含戶名、帳號、匯款銀行包含分行) | ||||||||
附件
3
個人資料使用同意書
立書人(以下簡稱甲方)申請財團法人台北市關渡宮(以下簡稱乙方)114年助學金。甲方同意乙方在處理助學金作業時，可以使用甲方申請表、應附證件及匯款用金融機構帳號資料表之個人資料。恐口無憑，特立本同意書為證。
此致
財團法人台北市關渡宮
立書人： (學生本人親自簽名或蓋章)
存摺人： (存摺人親自簽名或蓋章，與立書人同可免簽)
中華民國 年 月 日