證券股份有限公司委託人自填徵信資料表
請委託人自填
填表日期： 年 月日
一、基本資料：
委託人名稱：
身分證 (法人) 統一編號：
有無退票 紀 錄：□有 □無
(除依本自律規則第8條第1項規定外，評估單日買賣額度達伍佰萬元以上之客戶，
應向票據交換所查詢票據退票資料)
開戶原因：□長期投資 □資金運用 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
有無在其他證券商開戶：□有 □無
二、資產狀況：
個人年收入(公司年營業收益)：□５０萬以下□５０萬至１００萬□１００萬以上
個人(公司)財產總值：□６０萬以下□６０萬至５００萬□５００萬以上
三、投資經驗：
投資經歷：□新開戶 □１年以下 □１年至２年 □２年至５年 □５年以上
投資期限：□短期 □中期 □長期 □不定
交易頻率：□每日 □每週 □每月 □每季 □半年 □１年以上
四、希望單日買賣額度：（請擇一勾填）
５００萬以下 □５００萬至１０００萬
１０００萬以上 □２０００萬以上
其他：萬元
屬本自律規則第13條第2項規定之境外華僑及外國自然人或外國機構投資人、國內機構投資人並經由保管機構保管款券者，得予免填 [除依本自律規則第12條第1項規定外，希望額度在伍佰萬元以上者，請提供或提示下列資力影本資料，未留存影本者，請開戶人員將有關資料抄錄於本表背面，但希望額度在壹仟萬元以上者，應留存影本。]
動 產：□銀行存款 □定存單 □有價證券持有證明 □其他ˍˍˍˍˍ
不動產：□土地 □建物 □其他 ˍˍˍˍˍ
上開不動產□已移轉所有權或辦理中。
□未移轉所有權。
□有設定他項權利，設定金額______元
□無設定他項權利
委託人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
註：本表各項資料本公司將予妥善保密。
委託人提示資力證明文件登載表
□ 銀行存款：
存 戶 名
帳 號
金 融 機 構 別
餘 額（日 期）
□定存單：
存 款 人
存單號碼
金 額
起 息 日
到 期 日
金融機構別
□有價證券持有證明：
□集保證券存摺：
戶 名
帳 號
餘 額（證券名稱、日期）
□股票：
名 稱
張 數
股 票 號 碼
買 進 報 告 書
□債券：
種 類
面 額
張 數
期 限
號 碼
□債券保管憑證：
姓 名
保管證編號
債券名稱
發行日
到期日
保管機構
面 額
張 數
總面額
□其 他：
□建物：
□權 狀：
所有權人
建築改良物標示（基地座落）
建物門牌
平房或樓房層數
主要建築材料
建物面積
權利範圍
完成日期
權狀字號
建 號
□房屋稅繳款書：
納稅義務人
課稅房屋座落
課稅現值
年 期
□土地：
□權 狀：
所有權人
土 地 座 落
地 號
地 目
面 積
權利範圍
權狀字號
□地價稅繳款書：
納稅義務人
公告地價
面積
年 期
課稅地號
稅地種類
□其他經證券商自行評估後，認定足以證明其財力之文件：
證券股份有限公司徵信與額度審核表日期年 月 日
交易帳號： 評估單日買賣最高額度： 萬元
徵
信
方
法
內
容
□ 面談： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭訪問：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 「證券商聯合徵信系統」查詢：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 其他： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期
年 月 日
參留
考存
、
文抄
件錄
□ 資力證明文件：
留存影本
抄錄資料（如後附）
□ 其 他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
評
估
意
見
1、□ 單日買賣額度：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 依據本自律規則第13條第2項規定，得暫不設定單日買賣額度。
2、各項資力證明資料之評估情形：（依不動產評估單日買賣額度者，請說明評估其價值之依據或方法）
3、經由「證券商聯合徵信系統」查詢，發現異常應具體說明評估委託人單日買賣額度之標準：（有此項情形者，本審核表應經由業務部門主管或其指派之人員複核）
4、其他：
核准人員（簽章） 業務人員（徵信人員）（簽章）