國立清華大學建教合作研究計畫經費規劃表

執行單位

(系、所、中心)

計畫主持人

委託企業或機關

執行期間

自 年 月 日至 年 月 日止

計畫名稱

申請事項

（請勾選）

簽約 ； 投標； 訂購單； 其他

計畫經費

計畫經費總額(A)元；計畫經費分期撥款：

第一期元；第二期元；第三期元；第四期元

附件

（請勾選）

合約書；計畫書；經費預算表

技轉金

提列

計畫總金額(A)

技轉金(B)

(B=A*15%)提列比例應至少為A之15%

產學合作計畫須於計畫總經費中提列15%以上的技轉金。技轉金將依據｢國立清華大學研發成果管理辦法｣分配予校方及發明人。

(免提技轉金項目詳見備註一；免會行政組項目詳見備註三)

計畫經費分配

計畫執行經費(C) (C=A-B)

業務費

人事費

設備費

其他費用

管理費(D)(D=C*20%)

自105年1月起「非科技部計畫」管理費提列修正為「總經費之20%」，有關管理費提撥比率規範請參照「國立清華大學產學合作、政府科研補助或委託辦理收支管理要點」第五條規定。

＊此計畫如有共同主持人，請於提送計畫處理表同時附上名單(機構單位)。

倘委託單位無法如期撥款

□由本人無條件自行歸墊。

□由本人結餘款歸墊。
□由支付。

□本人是否有產學計畫經費逾期尚未歸墊，計畫編號：

自107年9月起委託單位無法撥款時，應由計畫主持人負責籌措財源歸墊。請參照「國立清華大學產學合作、政府科研補助或委託辦理收支管理要點」第八條規定。

＊計畫主持人之主持費，以已撥付之經費按比例支領。

計算式:(已撥付經費/計畫總金額)X可支領月數=已可請領之月計畫主持費(月以整數計，無條件進位，但支領數不可超過已撥款數)。

利益迴避聲明

本人依「國立清華大學研發成果利益迴避管理規範要點」茲聲明如下：

□是 □否。本人或關係人自該企業受有財產上利益或持有股權。

□是 □否。本人及其配偶、子女、父母、祖父母、孫子女或兄弟姊妹擔任該營利事業負責人、董事、監察人或經理人之職務。

以上任一填答為「是」者，請另向行政組法務索取利益迴避聲明書填寫。