公共危險物品保安監督自主檢查表

檢查日期：98年○月○日

場所名稱

○○化工廠

電話

02-********

地址

○○縣○○市○○路○段○號

用途

化工廠

管理權人

姓名

○○○

電話

02-********

身分證字號

A*********

住址

○○縣○○市○○路○段○號

保安監督人

姓名

○○○

電話

02-********

身分證字號

A*********

住址

○○縣○○市○○路○段○號

項目

檢查內容

檢查結果

管理權人及保安監督人之業務及職責

是否由管理權人選任管理或監督層次以上幹部為保安監督人?

■是

□否

□未選任 □解任未選任 □不履行業務 □其他(說明：　　　　)

保安監督人是否依規定參加講習，並領有合格證書？

■是

□否

□無合格證書 □未參加複訓 □其他(說明：　　　　　　　　　)

保安監督人是否依規定製定消防防災計畫，並報請消防機關核定？

■是

□否

□未製定 □未報請核定 □其他(說明：　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫內容不合時宜者，保安監督人是否重新修正，並報請消防機關核定？

■是

□否

□未修正 □未報請核定 □其他(說明：　　　　　　　　　　　)

保安監督人實施自衛消防編組訓練是否事先通報當地消防機關？

■是

□否

□未實施 □未通報 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫

內容是否包括目的與適用範圍？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括管理權人及保安監督人之業務及職責？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括場所安全管理對策(含危險物品搬運安全、製程安全、處理作業、儲存安全、危險性機械及設備之運轉及操作要領、安全維護設施外觀檢查及性能檢查、用火用電之監督管理)，並與實際狀況相符？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □與實際狀況不相符

□其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括廠區消防安全設備及其他設施檢查與維修？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括施工安全對策？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括員工危險物品安全管理教育訓練？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括自衛消防運作對策(含自衛消防編組、夜間假日之運作編組、緊急通報連絡步驟、非正常狀況緊急停機應變措施)？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括洩漏、爆炸等意外事故之應變措施？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫

內容是否包括震災預防措施(含地震時之緊急應變措施、地震後之安全措施)？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

內容是否包括紀錄之製作及保存？

■是

□否

□未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

場所安全管理對策

消防防災計畫所列危險物品搬運安全事項是否確實執行？

■是

□否

□未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫所列危險物品製程安全事項是否確實執行？

■是

□否

□未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫所列危險物品處理作業事項是否確實執行？

■是

□否

□未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫所列危險物品儲存安全事項是否確實執行？

■是

□否

□未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫所列危險性機械及設備之運轉及操作要領事項是否確實執行?

■是

□否

□未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

消防防災計畫所列危險物品安全維護設施外觀及性能檢查事項是否確實執行?

■是

□否

□未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

現場之作業人員是否依規定嚴禁煙火？

■是

□否

□未確實嚴禁煙火 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　)

是否有用火、用電每日檢查紀錄？

■是

□否

□無紀錄 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

用火、用電檢查發現缺失，是否立即改善？

■是

□否

□未立即改善 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

施工安全對策

是否依規定提報施工中消防防災計畫？

■是

□否

□無提報 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

雙方負責人是否事先建立協商機制，定期舉行施工安全協商會議，並有紀錄可查？

■是

□否

□未定期舉行協商會議 □無紀錄 □紀錄內容不當 □其他(說明：　　)

施工現場之作業人員是否依規定遵守施工安全管理事項？

■是

□否

□未遵守 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　)

施工中消防安全設備不得已必須停用時，是否依施工內容，採取必要之代替措施？

■是

□否

□無代替措施 □代替措施不當 □其他(說明：　　　　　　　　)

施工場所是否保持避難通道之暢通？

■是

□否

□未保持暢通 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

及消防安全設備

位置、構造設備

消防安全設備是否委託消防設備師（士）檢查？

■是

□否

□未委託 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　)

消防安全設備是否依規定進行檢修申報？

■是

□否

□未定期申報 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　)

及消防安全設備

位置、構造設備

廠區位置、構造、設備每月一次之自主檢查（依場所用途實施表1至表9之檢查），是否有紀錄可查？

■是

□否

□無紀錄 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

檢查發現缺失是否立即改善？

■是

□否

□未立即改善 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　)

教育訓練

新進員工是否有接受操作技術、安全衛生、防護器具使用、裝卸作業安全、消防設備系統及監測系統操作等職前講習訓練，並有紀錄可查？

■是

□否

□未訓練 □ 無紀錄 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　)

在職員工是否有接受化學原料反應危險性常識、特種化學物質或毒性化學物質之處理技術等訓練?

■是

□否

□未訓練 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

在職員工是否有每半年接受一次四小時之自衛消防編組訓練？

■是

□否

□未訓練 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

自衛消防編組訓練後，是否有檢討紀錄，並公告員工周知？

■是

□否

□無檢討紀錄 □未公告 □其他(說明：　　　　　　　　　　　)

有無定期舉辦危險物品洩漏、爆炸及地震等救災避難演練，讓所有員工瞭解防災計畫之內容？

■是

□否

□未定期舉辦 □其他(說明：　　　　　　 )

自衛消防編組

滅火班

是否都知道自己之任務？

■是　　抽查人員姓名：馬一

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道滅火設備(滅火器及室內消防栓)之操作？

■是　　抽查人員姓名：　丁二　

□否

□完全不知道 □動作生疏 □其他(說明：　　　　　　　　　　)

是否都知道滅火器及室內消防栓之位置？

■是　　抽查人員姓名：　馮三　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

通報班

是否都知道自己之任務？

■是　　抽查人員姓名：　周四　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道廣播設備之操作？

■是　　抽查人員姓名：　余五　

□否

□完全不知道 □動作生疏 □其他(說明：　　　　　　　　　　)

是否都知道通知一一九之方法及重點？

■是　　抽查人員姓名：　羅六　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道災害發生時之通報流程？

■是　　抽查人員姓名：　謝七　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

避難引導班

是否都知道自己之任務？

■是　　抽查人員姓名：　朱八　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道避難器具之操作？

■是　　抽查人員姓名：　翁九　

□否

□完全不知道 □動作生疏 □其他(說明：　　　　　　　　　　)

是否都知道避難器具之設置地點？

■是　　抽查人員姓名：　佘十　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道自己應勤裝備之內容及位置？

■是　　抽查人員姓名：　康一　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

自衛消防編組

安全防護班

是否都知道自己之任務？

■是　　抽查人員姓名：　徐二　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道防火門、防火鐵捲門、排煙設備之操作？

■是　　抽查人員姓名：　曹三　

□否

□完全不知道 □動作生疏 □其他(說明：　　　　　　　　　　)

是否都知道上述設備之設置地點？

■是　　抽查人員姓名：　范四　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道自己應勤裝備之內容及位置？

■是　　抽查人員姓名：　梁五　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

救護班

是否都知道自己之任務？

■是　　抽查人員姓名：　姜六　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否都知道自己應勤裝備之內容及位置？

■是　　抽查人員姓名：　姚七　

□否

□完全不知道 □略知 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

防止縱火措施

是否清除死角之可燃物？

■是

□否

□未清除 □其他(說明：　　　　　　 　　　　　　　　　　　)

是否建立門禁管制制度？

■是

□否

□未建立管制 □管理鬆散 □其他(說明：　　　　　　　　　　)

是否有定期、不定期巡邏紀錄？

■是

□否

□無紀錄 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　)

是否有假日及夜間巡邏體制？

■是

□否

□未建立假日及夜間巡邏體制 □其他(說明：　　　　　　　　)

其他

保安監督人是否製作廠區平面配置圖(包括一般場所、危險物品儲存設施及儲存物、消防救災及安全防護場所及其他危險場所或救災相關設施)，並置於監控室、警衛室等平常有人駐守處?

■是

□否

□未製作 □內容不當 □置放位置不當 □其他(說明：　　　　)

保安監督人是否製作避難逃生路線圖，並張貼於顯而易見之位置？

■是

□否

□未製作 □內容不當 □張貼位置不當 □其他(說明：　　　　)

檢查缺失及改善作為

複查結果說明

保安監督人簽章：○○○

保安監督人簽章：○○○

一、本表係專供事業單位使用；倘該場所無該欄所列項目則免填。

二、保安監督人每月應確實依本附件實施檢查，並於次月10日前將檢查結果報請消防機關備查；檢查發現缺失者應立即改善，並於改善後實施複查。