附件五之一
電壓雷射X光風險性評估表
凡涉及運用具危險性設備(設計)或從事潛在有害的或具危險性活動者，皆須檢附此表格 (例如：涉及操作交流電壓超過220伏特、直流電壓超過36伏特、雷射裝置或X光等實驗作品)【此表格必須於實驗進行前填妥】
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
列出所有運用之具風險性之活動、設備(設計);須包含使用電壓數值或雷射等級。
標示、敘明並評估此作品所涉及之風險及危險性。
描述採取何種預防措施與實驗過程以降低風險及危險性。
列出安全資訊之來源。
以下由具相關資格證照之研究人員、主管人員填寫：
本人同意上述危險性評估與安全預防措施及程序，並證明本人熟知學生研究過程並將直接監督其實驗操作。
學校；指導教師簽名 日期：
大學或研究機構＊；教授或研究員簽名 日期：
服務機關： （請蓋系所戳章） 電話：
地址：
＊實驗涉及雷射，均須符合國家標準檢驗局CNS 11640雷射安全使用標準、行政院原子能委員會規範及國際標準IEC 60825規範。
＊實驗涉及高電壓者，須符合我國電力規範、電工法規及電器安全規範。