附件三
日常火源自行檢查表
實施人員 | 負責區域 | 檢查月份 | |||||||||||
日期 | 週 | 實施項目 | |||||||||||
用火設備 使用情形 | 電器設備 配線 | 煙蒂處理 | 下班時 火源管理 | 其它 (共有設備(施)之可燃物管理) | 附記 | ||||||||
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防火管理人處置情形暨簽章 | |||||||||||||
備 考：如有異常現象，應立即報告防火管理人。
符號說明：
“Ｏ”->堪用、符合安全規定、”Ｖ”->立即修正後堪用、”Ｘ”->無法使用、損壞或未依安全規定且無法立即排除。