附件三
日常火源自行檢查表
實施人員 | 負責區域 | 檢查月份 | ||||||||||||||
日期 | 週 | 實施項目 | ||||||||||||||
用火設備 使用情形 | 電器設備 配線 | 煙蒂處理 | 下班時 火源管理 | 其它(可燃物管理等) | 註記 | |||||||||||
１ | 四 | |||||||||||||||
２ | 五 | |||||||||||||||
３ | 六 | |||||||||||||||
４ | 日 | |||||||||||||||
５ | 一 | |||||||||||||||
６ | 二 | |||||||||||||||
７ | 三 | |||||||||||||||
８ | 四 | |||||||||||||||
９ | 五 | |||||||||||||||
10 | 六 | |||||||||||||||
11 | 日 | |||||||||||||||
12 | 一 | |||||||||||||||
13 | 二 | |||||||||||||||
14 | 三 | |||||||||||||||
15 | 四 | |||||||||||||||
16 | 五 | |||||||||||||||
17 | 六 | |||||||||||||||
18 | 日 | |||||||||||||||
19 | 一 | |||||||||||||||
20 | 二 | |||||||||||||||
21 | 三 | |||||||||||||||
22 | 四 | |||||||||||||||
23 | 五 | |||||||||||||||
24 | 六 | |||||||||||||||
25 | 日 | |||||||||||||||
26 | 一 | |||||||||||||||
27 | 二 | |||||||||||||||
28 | 三 | |||||||||||||||
29 | 四 | |||||||||||||||
防火負責人(單位主管)處置情形暨簽章 | 防火管理人處置情形暨簽章 | 總務長 | ||||||||||||||
備 考：如有異常現象，請於「註記」欄填寫所見情形及地點，如無法發揮功能且無法現場排除，而需購換或報修等相關異常情形，應立即以本表回報防火負責人處理。
符號說明： “Ｏ”->符合規定、”Ｖ”->立即改善後符合規定、”Ｘ”->無法使用、損壞或未依規定且無法立即改善。
「用火設備｣及「火源｣為指產生明火之設備或設施。
日常火源自行檢查應於每日下班時進行，於月底送防火負責人簽章，並於次月5日前將本表送交防火管理人(營繕組)。