附件二
日常火源自行檢查表
實施人員 | 負責區域 | 檢查月份 | 註記年度 | |||||||||||
日期 | 週 | 實施項目 | ||||||||||||
用火設備 使用情形 | 電器設備 配線 | 煙蒂處理 | 下班時 火源管理 | 其它 (共有設備(施)之可燃物管理) | 附記 | |||||||||
１ | 四 | |||||||||||||
２ | 五 | |||||||||||||
３ | 六 | |||||||||||||
４ | 日 | |||||||||||||
５ | 一 | |||||||||||||
６ | 二 | |||||||||||||
７ | 三 | |||||||||||||
８ | 四 | |||||||||||||
９ | 五 | |||||||||||||
10 | 六 | |||||||||||||
11 | 日 | |||||||||||||
12 | 一 | |||||||||||||
13 | 二 | |||||||||||||
14 | 三 | |||||||||||||
15 | 四 | |||||||||||||
16 | 五 | |||||||||||||
17 | 六 | |||||||||||||
18 | 日 | |||||||||||||
19 | 一 | |||||||||||||
20 | 二 | |||||||||||||
21 | 三 | |||||||||||||
22 | 四 | |||||||||||||
23 | 五 | |||||||||||||
24 | 六 | |||||||||||||
25 | 日 | |||||||||||||
26 | 一 | |||||||||||||
27 | 二 | |||||||||||||
28 | 三 | |||||||||||||
29 | 四 | |||||||||||||
30 | 五 | |||||||||||||
31 | 六 | |||||||||||||
防火管理人處置情形暨簽章 | ||||||||||||||
備 考：如有異常現象，應立即報告防火管理人。
符號說明：“Ｏ”->符合規定、”Ｖ”->立即改善後符合規定、”Ｘ”->無法使用、損壞或未符規定且無法立即改善。
附件三
防火避難設施自行檢查紀錄表(中、小規模場所適用)
實施人員 | 負責區域 | 樓層別/全區 | |||||||||
實施日時(月/日) | / | / | / | / | / | / | |||||
檢 查 重 點 | 檢查狀況 （處置情形） | 檢查狀況 （處置情形） | 檢查狀況 （處置情形） | 檢查狀況 （處置情形） | 檢查狀況 （處置情形） | 檢查狀況 （處置情形） | |||||
１、安全門(防火門)之自動關閉器動作正常 | |||||||||||
２、防火鐵捲門下之空間無障礙物 | |||||||||||
３、樓梯未使用易燃材料裝修 | |||||||||||
４、安全門、樓梯、走廊、通道無堆積妨礙避難逃生之物品 | |||||||||||
５、安全門無障礙物並保持關閉 | |||||||||||
６、安全門保持關閉不上鎖 | |||||||||||
７、樓梯間未堆積雜物。 | |||||||||||
８、避難通道有確保必要之寬度 | |||||||||||
９、避難逃生路線圖依規定設在明顯處所 | |||||||||||
10、其它： | |||||||||||
狀況回報 | |||||||||||
防火管理人處置情形暨簽章 | 管理權人處置情形暨簽章 | ||||||||||
1.如有異常現象，應立即報告防火管理人。
2.每月應至少檢查一次(發現問題應立即反應處理)。
符號說明：“Ｏ”->符合規定、”Ｖ”->立即改善後符合規定、”Ｘ”->無法使用、損壞或未符規定且無法改善。
附件四
消防安全設備自行檢查表
實施人員 | 負責區域 | 樓層 | |||||||||||
檢查日期(月/日) | / | / | / | / | / | / | |||||||
設備內容 | 實施內容 | 檢查結果 | 檢查結果 | 檢查結果 | 檢查結果 | 檢查結果 | 檢查結果 | ||||||
滅火器 | 1.放置於固定且便於取用之明顯場所。 2.安全插梢無脫落或損傷等影響使用之情形。 3.噴嘴無變形、損傷、老化等影響使用之情形。 4.壓力指示計之壓力指示值在有效範圍內。 5.無其他影響滅火器使用之情形（如放置雜物）。 | ||||||||||||
室內消防栓 | 1.消防栓箱門確實關閉，水帶及瞄子之數量正確。 2.消防栓箱內瞄子及水帶等無變形、損傷等無法使用情形。 3.紅色幫浦表示燈保持明亮。 4.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。 | ||||||||||||
自動撒水設備 | 1.無新設隔間、棚架致未在撒水範圍內之情形。 2.撒水頭無變形及漏水之情形。 3.送水口無變形及妨礙操作之情形。 4.制水閥保持開啟，附近並有「制水閥」字樣之標識。 5.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。 | ||||||||||||
火警自動 警報設備 | 1.受信總機電壓表在所定之範圍內或電源表示燈保持明亮。 2.火警探測器無變形、損壞等無法使用之情形。 | ||||||||||||
火警發信機 | 1.按鈕前之保護板，無破損、變形及損壞等影響使用之情形。 2.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。 | ||||||||||||
緊急廣播 設備 | 實際進行廣播播放測試，確保設備能正常播放。 | ||||||||||||
避難器具 | 1.避難器具之標識，無脫落、污損等影響辨識之情形。 2.避難器具及其零件，無明顯變形、脫無等影響使用之情形。 3.避難器具周遭無放置雜物影響其使用之情形。 4.下降空間暢通無妨礙下降之情形（如設置遮雨棚）。 | ||||||||||||
標示設備 | 1.無內部裝修，致影響辨識之情形。 2.無標識脫落、變形、損傷或周圍放置雜物等影響辨別之情形。 3.燈具之光源有保持明亮，無閃爍等影響辨識之情形。 | ||||||||||||
狀況回報 | |||||||||||||
防火管理人處置情形暨簽章 | 管理權人處置情形暨簽章 | ||||||||||||
備 考：
1.如有異常現象，應立即報告防火管理人。
2.每月應檢查乙次(發現問題應立即反應處理)。
符號說明：“Ｏ”->符合規定、”Ｖ”->立即改善後符合規定、”Ｘ”-