高雄市託嬰中心兒童事故傷害通報表

幼兒姓名

年齡

班級

班

班級教師

事故發生時間： 年 月　　　日 □上午 □下午　　　時　　　分

事故發生地點

事故發生實況：

受傷情形：

□撞傷 □割傷 □跌傷 □刺傷 □扭傷

□咬傷 □抓傷 □夾傷 □脫臼 □骨折

□用藥異狀 □頭部撞擊□休克 □中毒

□異物入○鼻 ○眼 ○耳 ○喉

□觸電 □燙傷 □其它：　　　　　　　　

受傷部位：

□頭部 □臉部 □眼部 □鼻部 □口部

□耳部 □背部 □腹部 □手部 □胸部

□腕部 □手指 □小腿 □大腿 □膝部

□足踝 □肘部 □其它　　　　　　　

事故類屬：

□自己故意 □自己意外

□他人故意 □他人意外

□其它　　　　　　　　　　　　　　

處理情形：

□未做處理 □機構人員自行處理

□送醫處理 □其它　　 　　　　　　

送醫：

送醫記錄：　　　　　　醫院（診所）

□ 急診後出院

□ 急診後住院_____天

□ 其他____________

緊急措施

急救者：

送醫者：

通知相關人員者：

聯絡家長者：

其他：

通知家長時間及家長反應：

後續追蹤：