親愛的家長：
首先歡迎貴子弟完成新生報名手續，成為本校110學年度
小一新生。
本冊表單共有10項，請逐項填寫完整後妥善保管，於開學日
110年9月1日(三)，將整冊資料交給級任教師。
感謝您的配合！
No 表單項目 P.1 學生父母監護人資料表 P.2 學生學期輔導記錄 P.3 親子橋 P.4 辦理圖書借閱證家長同意書 P.5 學生健康檢查記錄卡 P.6 國小新生口腔檢查通知單 P.7 國小學童含氟漱口水防齲計畫家長同意書 P.8 兒童疾病預防注射紀錄 P.9 家長會家長代表意願調查表 P.10 教育志工意願調查表
北屯國小
一年班
學生姓名：
學生父母監護人資料表
※ P.1
請家長放心填寫。
一年( ) 班學生姓名: ( )
父親資料 | 母親資料 | 監護人資料 □同生父□同生母 以下不必再填 □其他人 監護人非父母者，請繼續 填寫以下監護人資料。 |
父親姓名: | 母親姓名: | 監護人姓名: |
學生與父親關係 □生父□養父 □繼父 | 學生與母親關係 □生母□養母 □繼母 | 學生與監護人關係: |
父親存歿: □存□歿 | 母親存歿: □存□歿 | 監護人電話: |
父親手機: | 母親手機: | 監護人手機: |
學生平安保險必須填寫父母親監護人的身分證號，請家長務必填寫。 | 母親身分證號: | 監護人身分證號: |
父親出生年次:西元年 | 母親出生年次:西元年 | 監護人地址: |
父親國籍: | 母親國籍: | |
父親教育程度: □博士 □碩士 □大學 □專科 □高中 □國中 □國小 □識字(未就學)□不識字 | 母親教育程度: □博士 □碩士 □大學 □專科 □高中 □國中 □國小 □識字(未就學)□不識字 | |
父親職業: | 母親職業: | |
父親服務單位: | 母親服務單位: | |
父親職稱: | 母親職稱: | |
父親電話(公): | 母親電話(公): |
導師請依此表建立校務系統-父母監護人資料(紙本請導師留存)
學 P.2
一、請勾選(單選) 若不知如何勾選，請將說明寫在備註欄，謝謝。
父母關係
家庭類型
家庭氣氛
□同住 □母亡
□分住 □父母雙亡
□分居 □父不詳
□離婚 □母不詳
□父亡 □其他
□雙親
□單親
□失親
□很和諧 □不和諧
□和諧 □很不和諧
□普通
備註：
備註：
備註：
父管教方式
母管教方式
經濟狀況
□關懷管教 □自主發展
□開明管教 □較少陪伴
□權威管教
□關懷管教 □自主發展
□開明管教 □較少陪伴
□權威管教
□富裕□清寒
□小康□貧困
備註：
備註：
備註：
二、請勾選(可複選) 若不知如何勾選，請將說明寫在備註欄，謝謝。
項 目 | 選 項 |
居住情形 | □與父親同住 □與母親同住 □與祖父同住 □與祖母同住 □與其他親戚同住 □寄住友人家□獨居(含租房居住) |
最喜愛科目 | □本國語文 □本土語言 □新住民語文 □英語文 □數學 □自然科學 □社會 □健康與體育 □健康教育 □體育 □藝術□表演藝術 □視覺藝術 □音樂 □生活課程 □綜合活動 |
最困難科目 | □本國語文 □本土語言 □新住民語文 □英語文 □數學 □自然科學 □社會 □健康與體育 □健康教育 □體育 □藝術□表演藝術 □視覺藝術 □音樂 □生活課程 □綜合活動 |
特殊才能 | □球類 □田徑 □游泳 □武術 □美術 □樂器演奏 □歌唱 □工藝 □家事 □演說 □寫作 □舞蹈 □戲劇 □書法 □珠算 □領導 □英打 □中打 □外語 □電腦 |
興趣 | □電視電影 □閱讀 □登山 □露營 □旅行郊遊 □美術 □划船游泳□釣魚 □國術 □樂器演奏 □歌唱□音樂欣賞 □舞蹈 □繪畫 □集郵 □打球 □編織□下棋 □養小動物 □作物栽培 □電腦 |
生活習慣 | □整潔 □勤勞 □節儉 □作息有規律 □骯髒 □懶惰 □浪費 □作息無規律 |
人際關係 | □和氣 □合群 □活潑 □信賴他人 □好爭吵 □自我中心 □冷漠 □不合群 |
外向行為 | □領導力強 □健談 □慷慨 □熱心公務 □欺侮同學 □常講粗話 □好遊蕩 □愛唱反調 |
內向行為 | □謹慎 □文靜 □自信 □情緒穩定 □畏縮 □過份沉默 □過份依賴 □多愁善感 |
學習行為 | □專心 □積極努力 □有恆心 □沉思好問 □分心 □被動馬虎 □半途而廢 □偏心某科 |
不良習慣 | □無 □發怪聲 □作弄他人 □吃指頭 □咬筆 □沉迷不良書刊 □沉迷電動玩具□上課吃東西 □說謊 □吸煙 □吸毒 |
焦慮行為 | □無 □表情緊張 □發抖 □胸痛 □坐立不安 □玩弄東西 □肚子痛 □頭痛 □思考障礙 |
製表日期110.02.19
導師請依此表建立校務系統-學生學期輔導記錄(紙本請導師留存)
P.3
一年____班 學生_________________ ※填寫家長_________________
親愛的家長：
為
了協助您的孩子快樂學習、成長，敬請撥冗填寫以下資料，因為只有您最了解您的孩子唷！
＊孩子的個性： | ＊孩子的休閒活動與興趣： |
＊孩子是否有特殊狀況需要配合指導？
| ＊您的教育理念及管教方式： |
＊您想對老師說： | |
親 P.4
為鼓勵小朋友善加利用臺中市公共圖書館資源，本校配合北屯區圖書館免費辦理借閱證，這張借閱證可使用於全臺中市公共圖書館。
□ 小朋友已有臺中市圖書館借閱證，不需再辦理
□ 小朋友雖沒有臺中市圖書館借閱證，但暫不需辦理
□ 小朋友沒有臺中市圖書館借閱證，需要辦理（請續填下方資料）
北屯國小教務處
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辦理臺中市圖書借閱證家長同意書
茲同意 小朋友辦理貴局之借閱證，特此證明。
此致
臺中市政府文化局( 北屯 區圖書館)
家長簽章：
（兒童用）請填寫孩子資料
臺中市政府文化局圖書館讀者資料卡
姓 名 | 性別 | 電話 | ||||||
出生日期 | 民國 年 月 日 | 身分證 統一編號 | ||||||
現在地址 | 電話 | |||||||
戶籍地址 | 電話 | |||||||
學校名稱 | 北屯國民小學 一年級 班 | |||||||
家長姓名 | 服務機關 | 虛線部份由館員填寫 | ||||||
聯絡電話 | 行動電話： 辦公室電話(分機)： | 識別號 | ||||||
讀者 類型 | ||||||||
代辦人 (家長) | 發證 日期 | |||||||
導師收齊後請送到教務處-設備組
P.5
年班號姓名：
親愛的新生家長：
因應推廣校園健康促進活動，維護學生身體健康，請家長詳細填寫以下
表格-學生健康檢查記錄卡，確實『勾選』貴子弟曾經患過的疾病及需特別
注意的事項，以作為體育教學與照護上的需求，健康中心將陸續推廣學童衛生
教育宣導，謝謝！
健康中心敬啟
◎
導師請沿表格外框剪下此表，貼在學生健康檢查記錄卡上，依座號排序送到健康中心。
臺中市北屯國民小學學生健康檢查記錄卡 | 學 號 | ||||||||||||||||||||
學生基本資料 | 入學日期 | 年 月 日 | 轉入日期 | 年 月 日 | 姓 名 | 原住民身份□是□否 | |||||||||||||||
出生日期 | 年 月 日 | 血型 | 性別 | □男 □女 | 身分證字號 | ||||||||||||||||
戶籍地址 | 縣 市區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 市 鄉鎮 里 街 室 | 一 年 班 號 | |||||||||||||||||||
現居地址 | □同上 □如右 | 二 年 班 號 | |||||||||||||||||||
監護人及附近親友 緊急聯絡人 | 關係 | 姓名 | 電話(家) | 電話(公) | 行動電話 | 三 年 班 號 | |||||||||||||||
四 年 班 號 | |||||||||||||||||||||
五 年 班 號 | |||||||||||||||||||||
六 年 班 號 | |||||||||||||||||||||
健康基本資料 | 個人疾病史： 一、□至目前為止身體狀況一切正常 二、曾經罹患過的疾病 □1心臟病 □2第＿型糖尿病 □3腎臟病 □4血友病 □5蠶豆症 □6肺結核 □7氣喘 □8肝炎（A、B、C、D）□9癲癇 □10腦炎 □11疝氣-左-右（□已手術□未手術治療） □12過敏物質名稱: □13重大手術名稱: □14罕見疾病： □15海洋性貧血 □16紅斑性狼瘡 □17關節炎 □18心理或精神疾病： □19癌症： □99其他 三、上述疾病目前是否持續治療中□否□是（請續填寫醫療院所名稱與治療藥物名稱與服用方式） 醫療院所名稱： 治療藥物名稱與服用方式：□否 □是 | 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要： | |||||||||||||||||||
□領有重大傷病證明卡，類別 參加保險：□全民健保□學生團體保險 □其他 □領有身心障礙手冊，類別等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 | |||||||||||||||||||||
若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考。 | |||||||||||||||||||||
家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱 | |||||||||||||||||||||
P.6
北屯國小新生口腔檢查通知單
親愛的新生家長您好：
首先恭喜您的小寶貝長大了，即將進入本校就讀，脫離了幼兒階段，向成長學習邁開大步。本校非常關心小寶貝們的健康情形，重視視力及口腔保健，每學期由護理師施作視力檢查（含身高、體重），並分發通知單，若有異狀（身高不足、視力不良）請您務必帶至醫療院所矯治；牙齒檢查需勞煩家長於暑假開學前帶至牙科診所診察，若有齲齒請完成治療，並於入學時繳交口腔檢查單，謝謝您的配合，讓您的寶貝在北屯的園地裡健康成長、快樂學習！
健康中心 敬啟22332110-723
*請牙科填寫蓋章後交回
檢查項目 | 檢查結果 | 治 療 情 形 | |||||||||||||||||||
1.未治療齲齒：□無 □有 2.已治療齲齒：□無 □有 3.恆牙第一大臼齒齲齒經驗： □無 □有 □上顎 □下顎 4.第一大臼齒已經萌發：□無□有 5.窩溝封填：□無 □有 6.□口腔衛生不良 □牙結石 □牙齦炎 □咬合不正 □待拔牙 □口腔黏膜異常 □其他______ | C-齲齒 X-缺牙 -已矯治 /-待拔牙（因齲齒造成之殘根） h-乳牙待拔 ψ-阻生牙 Sp-贅生牙 | □暫時無需治療 □治療中仍須回診 □已完成所有治療 □應加強口腔衛生 □定期檢查 □其他：＿＿＿＿ | |||||||||||||||||||
18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | ||||||
上 右 下 | 55 | 54 | 53 | 52 | 51 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 上 左 下 | 就診牙科蓋章 | |||||||||
85 | 84 | 83 | 82 | 81 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | ||||||||||||
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||||||
附註：
*請為我們的寶貝建立正確的衛生習慣以維護良好的口腔健康
⊙飯後(立刻)及睡前均要做有效的潔牙(刷牙及牙線的使用)。
⊙多吃蔬菜、水果、少吃零食、甜食、不偏食、攝取均衡營養。
⊙每半年口腔檢查一次，以期及早發現口腔問題，及早治療。
*學童完成學前口腔檢查與矯治，入學時繳交口腔檢查單者，頒發榮譽卡一張。
導師收齊後請送到健康中心
國 P.7
家長同意書
親愛的家長您好： 衛生福利部國民健康署、牙醫師公會與貴校合作，提供學童含氟漱口水預防齲齒（蛀牙）。國內孩童齲齒率偏高，根據調查顯示，六歲孩童有七成以上罹患齲齒，對孩童之口腔健康、生長發育均有莫大的影響，且後遺症常延續至成年造成更多痛苦與花費。學校實施含氟漱口水計畫在歐美行之有年，在台灣經中華民國兒童牙科醫學會實驗證實，對齲齒之預防頗具成效。參加的對象是所有的國小學童。參與的學童由學校的校護、老師及指導牙醫師督導，在學期中每週一次以含氟漱口水漱口一分鐘。所有的費用由衛生福利部國民健康署及牙醫師公會負擔。 本計畫的進行對於兒童口腔保健非常重要，而且有益處。參加者完全出於自願且不需繳費，我們期望您能讓貴子弟參與這個有意義的口腔保健計劃。此外，貴子弟仍應減少零食的攝取，養成飯後、睡前使用含氟牙膏刷牙及牙線的良好潔牙習慣，並定期接受牙醫師的診治，以確保貴子弟的口腔健康。 請您填寫回條後，由貴子弟交給導師。 謝謝您的合作 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會 敬啟 |
家長回條
□我同意我的小孩參加學校漱口水計畫 □我不同意我的小孩參加學校漱口水計畫 原因：__________________________________________ 您是學生的□父親□母親□祖父母□其他 學生姓名：＿＿＿＿＿＿＿ 就讀 北屯國小＿年＿班 ＿號 家長簽名：＿＿＿＿＿＿ 日期：年月日 |
導師收齊後請送到健康中心
P.8
臺中市北屯區北屯國民小學新生「兒童疾病預防注射紀錄」資料
※請入學前完成：麻疹腮腺炎德國混合疫苗（ MMR ）第二劑、日本腦炎疫苗（ JE ）第
四劑、喉破傷風非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗（DTaP-IPV），再將兒童疾病
預防注射黃色紀錄卡影印浮貼於下欄
一年班 學生姓名：
導師收齊後請送到健康中心
P.9
各位親愛的家長：大家好！
欣見各位家長陪著寶貝踏上了一個新的里程碑，成為北屯大家族的一員。北屯國小擁有美麗的校園、優良的校風和優秀的教師團隊，足可提供我們的寶貝一個快樂學習、健康成長的優質教育環境。
家長是學校最佳的教育合夥人，只有親、師、生三方面的良性互動，方能發揮孩子的潛能，讓孩子展現自信與活力，而家長會是一個聯繫親、師、生之間的重要橋樑。新學年度的家長會即將重新改組，期盼有更多熱心且關心校務的家長，一起加入家長會的行列，共同為我們的子女、更為百年大計的教育工作，共同投注心力。
期待有您的參與、有您的支持，將使得我們的「北屯大家族」更加團結、更加茁壯！如果您有意願加入「北屯國小家長會」，成為我們的工作夥伴，請詳填下列資料，開學時交給級任老師，謝謝您！
北屯國小家長會敬上
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家長會家長代表意願調查表一年班學生姓名：
家長姓名：
因故不便擔任班級家長代表
願意擔任班級家長代表(請填寫下列資料)
＊服務單位：______________________________________
＊通訊住址：______________________________________
＊聯絡電話（手機）：_______________
＊是否有哥哥姊姊就讀北屯國小？ □ 無 □ 有
姓名：就讀 年 班
姓名：就讀 年 班
導師請將此表送到總務處-文書組
臺 P.10
各位親愛的家長：
歡迎您的寶貝進入北屯國小的大家庭，讓我們共同陪伴孩子成長，邀請您一起來加入教育志工的行列，與學校成為最佳的「教育合夥人」。
教育志工分組及服務內容如下：
交通組（協助學童上、放學路口、地下道內交通安全維護）
圖書組（協助學童借還書及圖書維護、上架等）
課輔組（協助學童晨光課業輔導）
環保組（協助學童資源回收）
敬祝 闔家平安
校長 蔡添財 敬上
聯絡電話：22332110轉742輔導組長
◎家長擔任教育志工意願調查:請勾選
因故不便擔任教育志工
願意擔任教育志工(請填寫下列資料)
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臺中市北屯區北屯國小教育志工基本資料登記填報單-新進志工回條
一年班 學生姓名：
家長姓名 | 性別 | □男 □女 | |
生日 | 身份字號 | ||
聯絡處 | □□□ | ||
本人電話 | |||
緊急 聯絡人 | 姓名： 關係： 電話：（行動電話） | ||
職業 | □無 □有 服務單位： 職稱： | ||
學歷 | □自修 □國小 □國中 □高中 □大學以上 | ||
子女狀況 | □已無子女就讀本校 □有子女就讀本校 年班 姓名： 年班 姓名： | ||
志工組別 （請家長先勾選組別意願） | □交通組 □圖書組 □課輔組 □環保組 □其他（生命教育宣導志工…） | ||
志工手冊 | □有（手冊字號 ： ） □無 | ||
導師請將此表送到輔導室-輔導組