新版消費爭議申訴單填寫範本

申訴人

□男

電話

H：

O：

大：

住址

□女

受理

方式

親自前來傳真電子信箱郵件親友代辦轉介

申訴

情形

未向其他單位申訴有向其他單位申訴 名稱：

申

訴

內

容

︵

請

依

順

序

填

寫

︶

一、您在什麼時間、什麼地方、發生什麼事情：

二、您何時向業者反應？業者是怎樣回答的：

三、您覺得哪些是不合理的：

四、您可以提供哪些參考的證明：

您希望業者如何處理

被申訴

對象

業者名稱：

代表人姓名：

電話：

傳真：

地址：

★以上所言屬實，如有虛假，本人願負所有法律責任。簽名：

★本人並同意將本案例提供予貴會刊物及網頁編輯刊登與必要時召開記者會使用。簽名：

★基於個資保密，同意本單資料提供給業者（指申訴類）與貴會使用。簽名：

（本個資授權未簽名，無法受理）