志工隊入會申請表

志工隊入會申請單

一

照

片

黏

貼

處

姓名：　　　　　　　　身份證字號：

生日：民國　　　　年　　　　月　　　　日

通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

聯絡電話：（宅）　(手機)　　　　

(Line ID)　　

(e-mail)　　

緊急聯絡人：　　　　　　手機：　　　　　　

學歷：□國中□高中□專科□大學□其他　　　　　　　­

專長：□電腦□音樂□團康□繪畫□攝影□其他　　　　　

精通語言：□國語□台語□英語□日語□其他　　　　

婚姻狀況：□未婚□已婚□離婚□其他　　　　　

宗教信仰：□佛教□道教□天主教□基督教（　　　　　）□其他　　　　　

目前職業：□公教人員□工商業□服務業□家管□退休□其他　　　　　

志工經驗：□有（機構名稱　　　　　　　　　　）□無

※是否同意院方永久保存此份資料，但不做為其他個資使用：□同意□不同意(銷毀)

二、服務資料：月開始可提供服務

固定服務時間 機動服務時間

填表日期：　　　　年　　月　　日報到日期：　　　　年　　月　　日

第一頁，背面還有第二頁

歡迎您加入志願服務的行列，請詳細填寫以下各項問題：

1.您如何得知本院志工隊招募訊息？(如朋友介紹、官網、自行洽詢….)

2.您希望參加志願服務的原因：

3.您是否領有紀錄冊？是否曾擔任過其他醫療院所之服務志工？

4.試概述您的家庭狀況：(如獨自居住、與家人同住….)

5.您目前的健康狀況：

1.健康情形：□健康□普通□有定期回診追蹤：_______________科

2.有無慢性病：□有慢性病，但無礙。例如：□心臟病 □高血壓□糖尿病□其他_________

3.有無傳染病：□本人沒有相關具有傳染性的疾病

□本人有相關具有傳染性的疾病，確認後簽名

第二頁

志工服務須知/安全衛生危害告知與保密、個資使用同意書

本人擔任臺安醫院志工， 同意遵守機構規定之志工服務規定，並依下列規定保密並履行責任：

1. 參與志工隊要有團隊合作的精神~同心和樂、誠心互助、熱心服務。

2. 每次服務前，組長及志工必先看留言本和佈告欄，以瞭解新的資訊。

3. 志工服務時，必須穿著背心、配戴服務證，依指派至各定點服務。

4. 依排定的時間到班，不遲到、不早退，每次服務應滿三小時。

5. 服務時能主動與積極提供服務，勿閒晃與喧嘩。若服務單位有反應不良之情況，該日即不計時數，服務中遇到任何問題請主動向志工督導反應。

6. 請與服務單位保持良好互動關係，並謹守志工分際，勿涉入專業範圍的處理或回答。

7. 服務時，若需暫時離開崗位，應先向組長告知行蹤。

8. 服務時，發現特殊事件或需要改進等事宜，請向組長報告。

9. 勿散播謠言、挑撥離間，影響團體合作士氣及服務進行。

10. 勿主動向病患及家屬介紹特定醫師及治療方式。

11. 與病人接觸請謹守保密及尊重隱私原則，態度自然、多方傾聽。面對病友突發性情緒反應，則請迴避、立即告知醫護人員。

志工安全衛生危害告知：

一、本院服務場所，可能之危害因素及其因應對策：

(一)多數病房及檢查單位環境中存在生物傳染病源，服務過程中可能會因為與病患接觸，

有感染的風險，志工在服務時應配戴手套或口罩。

(二)進入醫院單位服務時，務必遵守單位內相關安全衛生及感染管制措施、遵從指導；如

發生緊急災難時，請依據單位之指揮進行避難疏散。

(三)進入管制區時，請確實了解及做好保護措施後方得進入。

(四)地面有油（水）漬時，應立即通知清潔公司人員處理。

(五)各病房及檢查單位所用之化學品部分屬列管危害物品，請勿自行任意使用，若有疑問

請詢問該單位服務人員或醫院勞務課。

(六)為降低生物病源之散播及傳染，請於服務前後加強洗手，並嚴格執行戴手套時勿摸口

(鼻)、嚴禁按壓電梯鈕、碰觸門把及電話等規定。

二、院內各機房、管道間屬於管制區域，請遵守其門禁管制，非工務專業服務人員不得進

入；所有安全梯、走道內、管道間及機房不得懸掛衣物及堆積物品。

三、志工與本院同仁屬共同作業，應確實遵守職業安全衛生法規及本院相關規定，醫院不定

期舉辦之相關安全衛生、消防、感染管制教育及其他政策宣導教育訓練請務必併同參

加，以共同維護醫院之安全衛生。

四、另為維護志工健康，應配合政府政策每年定期(與本院員工期程同步)接受胸部X光肺結

核篩檢乙次。

五、志工如有不明原因發燒、長期咳嗽2週以上或不明原因腹瀉多次/天等疑似傳染病徵象

等狀況發生時，請立即知會感染管制人員及醫院勞務課知悉。

六、本院因醫療之特性，部分病患有可能會有攻擊人員行為，服務時盡量減少刺激患者；若

覺不妥、異樣時，請立即與單位主管、保全人員聯繫。

七、志工室應提供所屬志工必要之基本個人防護具：如口罩等。

八、志工室所有志工服務時均須配戴識別證、著粉紅色志工背心，服裝儀容整潔不暴露、不

穿露趾拖鞋等。

九、院內服務現場發生異常事件(如遺失人員物品、身體不適、暴力等)時須立即通知志工督

導，同時副知醫院勞務課並視狀況向上級陳報。

十、事故現場須保持完整性，立即知會保全及志工督導進行後續事宜。

十一、特殊事件/事故報告請陳報業管轉醫院勞務課，不得隱匿不報或虛諉造假。

十二、志工室應指定安全衛生管理人員(志工督導)與醫院勞務課保持密切聯絡，且接受本院

安全衛生管理單位之指導與建議、配合辦理本院之相關安全衛生決議或指示事項；安

全衛生管理人員異動時，需確實交接安衛事項業務並通知醫院勞務課。

十三、為配合防疫政策，配合本院管制避免於本院或其他機構間流動服務。

十四、如有未盡事宜，請依相關法令規定、本院業務管理或勞務課之指示事項辦理。

十五、本危害告知單已完全了解，本人願謹守遵行。

保密原則:

本人於臺安醫院從事志願服務工作期間，對於職務範圍內所產生或接觸之應保密資訊，本人應負保密之責任，並願遵守下列約定：

1. 本保密同意書所稱之應保密資訊係指臺安醫院內部之敏感及機密資料，或依法律及契約應負保密義務之事項，不論其係以口頭，書面或電子紀錄等任何形式呈現，除經臺安醫院事先書面同意、臺安醫院自行公開及其他法律另有規定之情況外，本人均應負保密義務，絕不洩漏或交付予業務無關之第三人知悉或利用，亦不得自行利用。對於上述涉及個人資料而須依個人資料保護法及相關規定辦理者，並保證限於事務之特定目的範圍內蒐集、處理及利用，且絕不以任何形式將個人資料提供或洩漏予第三人。

2. 本人依本同意書應負之保密義務，不因志願服務工作之終止或完成而失效。

3. 本人若違反本保密同意書之規定，致造成醫院或第三者之損害時，本人願負一切賠償及相關民刑事之責任。

個人資料蒐集、處理、使用同意:

同意臺安醫院於志願服務相關目的、醫療、照護服務或特定目的下如保險、提報志願服務獎項，醫院得蒐集、處理或使用本人提供志願服務之個人資料。

本人己經詳細閱讀且充分暸解內容並同意遵守本同意書。日後有反對意見可提出申請停止利用。

此致

基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院

立同意書人：_________________ (簽章) 身分證字號：__________________

志工督導/單位：/

中 華 民 國__________________年_________________月_________________日