基 附件五
申請日期： 年 月 日
宿舍 編號 | 宿舍 地址 | 申請人 簽章 | 服務 單位 | |||||||
修繕項目 | 修繕情形及原因 | 工 程 | 數量 | (查勘)處理意見 | ||||||
申請人 | 本人聲明以上自費修繕所增設之工作物，於遷出借用宿舍時，應歸基隆市政府所有，借用人不得拆除，亦不得以任何理由要求基隆市政府補償。 申請人： | |||||||||
(查勘)承辦人簽章 | 事務 主管 | (會計) 單位 | 機關首長批示 | |||||||
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申請日期： 年 月 日
宿舍 編號 | 宿舍 地址 | 申請人 簽章 | 服務 單位 | |||||||
修繕項目 | 修繕情形及原因 | 工 程 | 數量 | (查勘)處理意見 | ||||||
申請人 | 本人聲明以上自費修繕所增設之工作物，於遷出借用宿舍時，應歸基隆市政府所有，借用人不得拆除，亦不得以任何理由要求基隆市政府補償。 申請人： | |||||||||
(查勘)承辦人簽章 | 事務 主管 | (會計) 單位 | 機關首長批示 | |||||||
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