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精神疾病「病識感」（
insight）的社會分析:
一個民族誌的觀察
1
李 舒 中
∗
摘 要
病識感是區隔正常與精神病的主要臨床特徵之一，但是長久以來在臨床上對
於病識感的普遍使用，卻是建築在對於病識感的模糊、直覺以及常識性界定上。
晚近有關病識感的理論探討則有了長足的進展，包括像是
Anthony S. David 的三
面向病識感模型，以及
Ivana Markova´的符號學式病識感模型。然而臨床病識感
的重新概念化，仍然忽略了病識感現象所蘊含的重大社會文化面向與意義。本研
究彙整概念史、文化精神醫學、心理學、語言學與醫療人類學等領域對於病識感
議題的批判性研究，藉此對於這種新興的病識感構念，提出社會文化觀點上的補
正。透過民族誌資料的呈現及分析，本研究指出：精神疾病病識感的臨床認定，
必須放在其發生的臨床脈絡當中來進行瞭解，而臨床互動則又必須考量它與更廣
大社會文化及歷史脈絡之間的關聯。本研究認為，唯有透過這種多層次的脈絡化
方式，並輔以病識感的社會文化觀點，才能夠超越目前有關病識感判定的爭議與
困境，並對於臨床病識感現象的豐富意涵有更深入的掌握與瞭解。同時透過民族
誌視框來予以重新脈絡化的臨床病識感現象，將可以作為進一步考察臨床現象背
後更寬廣社會及歷史過程的窗口。
關鍵字：
病識感、臨床觀點、社會文化觀點、概念史、文化精神醫學、心理學、語
言學、醫療人類學、民族誌研究、脈絡化分析
∗
長庚大學醫學院人文及社會醫學科助理教授。
Journal of Archaeology and Anthropology‧73:101-148‧2010
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The Social Analysis of Psychiatric Insight
:
An Ethnographic Observation
Shu-Chung Lii
∗
ABSTRACT
Clinical insight has been one of the main features differentiating the
normal from the psychiatric abnormal. However, the common and pervasive
usage of this concept has been built upon some ambiguous, intuitive and
commonsense definitions. Not until recently have some theoretical
elaborations of this concept been successfully made, such as Anthony David's
tri-dimensions model or Ivana Markova’s semiotic model of insight.
Nonetheless, these re-conceptualizations of clinical insight have still ignored
the greater socio-cultural dimensions and meanings contained in the
phenomenon of clinical insight. This study integrates critical perspectives from
conceptual history, cultural psychiatry, psychology, linguistics and medical
anthropology, and brings the complementary emphasis of socio-cultural
concerns into the new conceptual development of clinical insight. Through the
ethnographic presentation and analysis, this study points to the fact that the
understanding of the clinical judgment of psychiatric insight has to be achieved
by re-embedding it into the clinical context where it occurs, and that this clinical
context is deeply embedded within and connected to the much broader
multi-layered socio-cultural and historical contexts. This study suggests that
only through this sort of multiple re-contextualization, with an emphasis on
socio-cultural dimensions, can the current debate and obstacles to the
conceptualization of clinical insight be surpassed, and a deeper understanding
of the complex phenomenon of clinical insight be arrived at. It is also suggested
that the ethnographic re-contextualization of the phenomenon of clinical insight
∗
Assistant Professor, Division of Humanistic and Social Medicine, School of Medicine, Chang
Gung University
李舒中‧精神疾病「病識感」
（
insight）的社會分析
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can serve as a window to the better awareness and investigation of the broader
social and historical process behind the phenomenon of clinical insight.
Keywords:
Insight, clinical perspectives, socio-cultural perspectives,
conceptual history, cultural psychiatry, psychology, linguistics,
medical anthropology, ethnographic study, contextual analysis
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導言與問題意識
「病識感」（
insight）的缺乏，長久以來被認為是「瘋狂」或「妄想」的界定特徵
2
（
Berrios 1996：85-139；Berrios and Beer 1995：327；Fulford 1998；Garety 1998）。而在
WHO 著名的精神分裂跨國比較性前驅研究（IPSS）中，也發現「病識感缺乏」是精神
分裂症症狀中，最具有跨文化共通性的普遍特徵之一（
Sartorius et al. 1972；WHO 1973）
。
同樣地，在為第四版美國精神疾病診斷手冊（
DSM-IV）所進行的場地測試研究裡，Amador
等研究者（
1994）也發現：有 6 成以上的精神分裂患者呈現出中度或重度的「缺乏病識
感」情形。
「病識感」雖然是精神醫療廣泛使用的概念用語，但究其在臨床實作的使用上來
看，可以發現「病識感」本身常常缺乏了客觀、外顯而清晰的臨床定義，其使用反倒多
是以一種「想當然爾」的常識或是「隱而不宣」的共識型態，來流轉於醫療團隊的相關
語言活動當中。同時在臨床場域裡呈現出來的「病識感缺乏」現象，常常顯得複雜而難
以判定。在「病識感」的相關研究中，有關病識感及其缺乏，至少可以歸結出四種常見
的問題性：
（一）
病識感在不同精神疾病範疇裡的指涉有所不同（Surguladze and David 1999；參考
Markova´ 2005）；亦即在精神分裂、躁鬱症等精神病（psychosis）、以及強迫性與
身體轉化等官能症、人格異常、譫妄與失智等神經精神症狀中，所指涉對應的「病
識感」意涵及對象是不相同的；
（二）
在臨床上病識感及其缺乏的現象本身往往不是一種「全或無」（all-or-none）的狀
態，它常常是一種連續體的現象（
David 1990；Sims 2003; Surguladze and David
1999）；
（三）
「病識感」這種看似單一的概念用語，它其實牽涉到有關疾病經驗以及醫療認識
等不同的面向與歷程（
David 1990；David et al. 1992）；
（四）
更重要的是，精神病患病識感的獲得或恢復，未必在治療上必然帶來正面的發
展，因為這牽涉到疾病與病人身份常常含帶的污名等因素。因此許多精神病患病
識感的增長，未必帶來更好的預後，甚至可能導致憂鬱或自殺的傾向，這種問題
性被稱之為「病識感悖論」
（
Insight Paradox, Lysaker et al. 2007；Williams 2008）。
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而本研究對於病識感現象的田野觀察，也發現病識感此一概念工具其在臨床上的使
用實況，是充滿著複雜性及趣味性的。例如，在醫院病房環境中，住院病患往往因為與
民族誌觀察者之間的非醫療式（
non-therapeutic）關係，使得兩者之間的互動，有別於一
般醫病互動中「有或無病識感」的判斷式詰問或診治情境，因而具有獨特的機會來呈現
以下這些既活潑又複雜，且具自主意味的病識感陳述：
眉慈（
化名
）：
「我可以承認有病，但我不是病人」
正鋒（
化名
）：
「我只是需要用藥的正常人，醫生應該把我當成正常人來
醫」
小倩（
化名
）：
「是「他們」（
妄想
）欺壓我
--- 我覺得（
我
）有反常的行
為，其實是蠻正常的」
正鋒（
化名
）：
「這（精神疾病）是輪迴，沒有辦法」
玉梅（
化名
）：
「這種病是一種文明病，一種代價」
大山（
化名
）：
「我不用承認什麼！只要看到妳（醫師）我就是有病了」
這些有關疾病與自我關係的有趣認定及宣稱，在在都顯示了病識感的形成或感知，
往往牽涉到住院患者自我與尊嚴、精神疾病污名、疾病歸因、地方文化對於「精神疾病」
的解釋與意義體系，以及醫病互動關係的複雜內涵，同時也牽涉到這些特殊語言行表現
的臨床詮釋等問題。
而如果不考量這些發言者的疾病經驗歷史、過去的家庭、學業、工作、人際背景、
個人特性或是發言的脈絡情境，以上這些宣稱，往往只會更加深他們可能缺乏病識感的
臨床認定。所以不瞭解以上眉慈的家庭糾結以及疾病帶給她的憤怒及屈辱感，也不瞭解
她對醫護人員的不滿來源之一，是來自於醫護人員沒有瞭解感情傷害對她所造成的打
擊，以及她覺得住院只是不斷重複自己被忽略與誤解的主觀感受，那麼她那看似矛盾修
辭式的（
oxymoron）
「我有病但不是病人」說法
3
，除了只能是病識感缺乏的顯現之外，
很難有機會成為體現其中有關污名壓力、憤怒以及個人經驗歷史複雜與特殊意義的表達
性介面。
病識感的判定對於臨床醫護人員而言，往往是客觀、單方面的觀察與判斷，其牽涉
的事項在表面上則多為看似簡單的「有或無」性質之認知作業（
cognitive task）。然而這
可能與住院患者對於病識感議題涉及的疾病及污名等複雜感受相去甚遠。例如，對於大
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山前述的宣稱，將可以從以下民族誌觀察中顯示出其更深層的思慮：被強制住院的大山
宣稱自己擔心簽署了住院同意書，他將進入一個再熟悉也不過的漫長住院歷程，以及可
能遭遇到不人道的醫療對待；而醫師對於他拒絕簽署住院同意書的表現，則將之視為是
缺乏病識感、退化的證據。這種對立式的臨床互動，往往在醫療的機械性、單向式理解
以及權威當中，喪失了體現其中隱含之象徵意義與社會關係的良機。例如，大山與醫師
激烈面質的過程裡所表示的『我不用承認什麼！』
，與他私底下所暗示的「默認」
，其實
不必然是矛盾的，因為這種說辭有可能是在醫病對立的僵持中，所展現出來的一種抗爭
性攻擊或情緒發洩。『我不用承認什麼！』跟直接了斷的否認、沈默是未盡相同的。而
大山『只要看到妳（醫師）我就是有病了』的表達，除了可能是『看到妳，就會讓我發
病了』這種情緒表達之外，也可能是一種強烈的無奈：
『在妳的眼裡，我就是有病！』，
或是一種悲嘆：『看到妳，就讓我想起我「有病」的長久歷程』等各項可能。而醫療方
面也許只將大山所說的『不用承認』，視為缺乏病識感的直接證據或平白顯示。這種意
義激越、關係對立而又溝通受限的臨床互動模式，往往與醫療人員在工作上的結構性限
制（醫治角色、業務承載量）有關，當然也與醫療對於疾病本質以及語言行為的認識框
架有關。同時，病患本身的特質也可能是問題的另一種來源。
從以上這些簡短的呈現與分析中可以看出，「病識感」議題與現象可能牽涉到的複
雜向度；尤其，病識感的界定本身，往往是在臨床醫病互動，這種特殊化的社會情境中，
所共構及展演出來的中間性產物。它往往是不穩定的，同時醫病互動的進行，往往又是
置身於更複雜廣大的社會結構以及歷史文化脈絡當中的。而對於病識感等臨床現象的認
定與詮釋，如果脫離了其所置身的多重脈絡或結構，將可能使得精神醫療的診治決策產
生重大的偏失，進而影響到醫療服務的水準以及病患的權益福祉。
從
90 年代開始，對於傳統病識感概念陸續出現了深刻的反思及修正。而近來隨著
認知科學、神經生理以及精神藥物等方面實徵研究的擴展，以及臨床實務上對於「病識
感」概念更細緻完備的需求，再加上相關理論的發展，使得過往有關臨床病識感的單薄
界定，逐漸產生了轉變。底下，本文將先對於病識感此一概念的歷史，以及它在臨床醫
療與理論研究上的發展進行簡要的說明。
病識感的概念與理論
有關「病識感」的精神病理概念史研究（
Berrios 1996：242-249；Berrios and Markova´
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2003：19-21；Sims 2003）很多。根據 Berrios 針對「精神病」
4
（
psychosis）方面的「病
識感」概念史研究顯示：在十八世紀早期之前，「瘋狂」與「妄想」及「沒有病識感」
三者之間是相互重疊的概念範疇。而在十八世紀結束以前，對於疾病「察知」
（
awareness）
的議題，逐漸由法律的場域裡拓展出來成為一種問題意識，也導致接下來的「部分瘋狂」
（
partial madness）之學理討論及爭辯。十九世紀官能心理學（faculty psychology）的發
展，使得洛克對於「瘋狂」的
intellectualist 定義，遭遇到嚴謹的挑戰，這也讓「失去理
智」
（
insanity）與「缺乏病識感」兩者之間可以脫鉤。除了「單一式瘋狂」
（
monomania）
以及「部分瘋狂」以外，
Berrios 指出：「解剖—臨床性」觀點對於「部分靈魂生了病」
的觀點進行了背書，這也使得「具有部分自我察知的瘋狂」成為可能存在的類型。
對於疾病（
dis-ease）本身的觀點，從以「復原」為主導下之本體論式「全或無定律」，
轉變成為受到腦象學影響下的
modularity 心智模型，這也是構成「部分瘋狂」的歷史導
因之一。而另一項相關的發展，則是十九世紀中精神病理學理論對於意識、自我、內省
等哲學概念的併入，以及將疾病主體經驗納入界定「失去理智」的趨勢。十九世紀對於
「意識性」的心理學式界定，偏向了知覺性面向的強調，也使得
insight 此一舊式的英語
詞彙，比起
inwit（它可以是有用的詞謂，但較偏重智性而缺乏「視覺性」的隱喻性）這
個德系用語更受到了青睞。
對於精神疾病的「察知」乃至於「病識感」的概念，是在這樣的歷史脈絡當中逐漸
發展出來的。而對於
19 世紀後半葉到 20 世紀前半葉的精神病理學系統化過程，Berrios
除了指出
Kraepelin 與 Bleuer 分別只著重在病識感的「判斷」面向以及探討它與妄想的
關聯性之外，他也對於
Jaspers 以及 Conrad 的病識感概念作了詳盡的分析。Berrios 指出：
Jaspers 延續 Victor Parant 對於病識感的敏銳分類，他也將病識感分為對於異常經驗的注
意（
attentiveness）與一種對於其感知及觀察的心理學式判斷，而這種判斷是要具有可溝
通性的。除此之外，
Jaspers 也動用到人格及情緒概念來解釋病識感。對於臨床上的觀察，
Jaspers 注意到急性精神病發作裡常出現的「過渡性的病識感」（transient insight）現象，
他也區辨了躁症及酒癮性幻覺者和精神分裂患者在緩解期的病識感呈現，同時也注意到
在慢性精神病患的口語表達中，會出現看似有病識感，但其實並沒有病識感意識的狀
況。
Berrios 指出：Jaspers 的界定，是以病患在精神病發展的過程中，對於發生在自身的
狀況以及發生的原因是否具有判斷能力的這項標準為主。所以
Jaspers 區分了對於疾病
的察知（
awareness）與病識感，前者是感覺到自己生了病或被改變了，而後者則是牽涉
到更詳盡與正確的判斷，但是後者這種能力卻是受到教育及智能程度所影響的。
Berrios
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也指出：
Jaspers 在企圖理論化病識感時，已經體會到對於病識感的客觀性評量，比起對
於病識感等精神病理現象達成的「瞭悟性認識」來得容易。而
Conrad 的觀點，主要是
根據對於精神分裂症的長期臨床觀察而來；
Conrad 發現在精神分裂的初期，會有一種類
似於有病識感的、事情不大對勁，以及自我受到縮限的感受，但隨著病程的發展，這些
感受逐漸轉向了病患的自我中心化感知或解釋，直到緩解期時此異常認識型態才出現部
分的消解。
Berrios 指出，Conrad 認為精神分裂症所影響或損壞的，是區隔人類與其他
動物物種的高等智能以及自我概念等面向，尤其是從「內部觀看自己」到透過他人之眼
來從「外部觀看自己」的這種正常轉移能力受到了破壞。
Berrios 除了分析病識感概念的歷史之外，他對於「病識感」（insight）的內涵也作
出重要的符號學式分析。他將「病識感」區分成「用字」
、
「概念」以及「行為指涉」的
符號體。他指出「病識感」的使用，正是因為統攝了這三種意涵變化很大的成分，所以
成為一個不穩定的症狀指涉工具。
Berrios 這種符號式的分析，後來由與其長期合作的
Markova´（2005）所採用並發揮到極致。從傳統符號學的分類來看，Berrios 等人的符號
學分析模型，可以約略對應於語意學、語法學及語用學的符號學區分，但有趣的觀察在
於
Berrios 對於「病識感」的符號式分析，只駐足在「用字」及「概念」這兩個面向上，
對於「行為指涉」的語用學內涵卻甚少置喙，而這個部分卻是強調疾病症狀的現象與意
義、社會文化脈絡、主體性等概念觀點所關注及強調的，包括像是精神醫療人類學裡的
社會文化建構論（
Kirmayer & Corin 1998，詳見以下討論）
、醫療符號學（
Hokansalo 1991；
Martínez-Hernáez 2000；Puustinen 2008）或是 Ian Hacking（1999：100-125）對於社會建
構論進行修正的「互動類別」（
Interactive Kind）等概念。
Ghaemi（2001）回顧了「病識感」的概念、理論、測量以及臨床的研究發展，他指
出：近代精神病理學對於「病識感」的重視，首先由
Jaspers 的 General Psychopathology
一書所確立；
Ghaemi 也指出：Jaspers 樹立的病識感觀點，與曾經普遍流行的心理分析
防衛性觀點是有分別的
5
；
1934 年是病識感概念歷史發展的另一個里程碑，因為 Aubery
Lewis 在對於「病識感」概念作了詳盡的系統性研究後，他給予了病識感以下著名的界
定：病識感是一種對於自己所發生的病態性改變之正確態度。在
Lewis 對於病識感進行
如是界定之後的
20 年間，病識感主要的研究發展趨向是針對精神分裂症的病識感現象
進行實徵性的研究。而到了
80 年代，以 Joseph McEvoy 為代表的研究取向，則標示了
對於「病識感」進行實徵性測度的開始；直到
90 年代，在既有的病識感理論及度量已
經無法有效涵蓋日益複雜分歧的臨床病識感現象之後，
Anthony David（1990）提出了多
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向度的病識感操作性模型，這個模型可以說是持續至今的主要病識感理論與測量基礎。
Anthony David 的模型，強調了病識感的三個彼此分立但卻相互關聯的面向：（一）對於
疾病的辨識（
recognition）；（二）對於異常心智或精神方面事件標定為「病態性」的能
力（
attribution）；以及（三）對於醫療的順從（compliance）。依此模型的界定，完整的
病識感是需要在這三個面向上都有正確與充分的表現。
Amador 等人對於 DSM-IV 的場
地測試研究（
1994），將精神分裂症以外的其他重大精神疾病類型，都包含在「病識感」
的相關量度範疇之內，這也是另一項病識感議題擴展的標竿。而
Amador 與 David 在 1998
年編著的
Insight and Psychosis 一書，則可以說是當代病識感整合性研究當中的翹楚，其
中包括了概念與現象學、神經心理學、文化、行為以及臨床應用等觀點的深入討論。值
得注意的是，
Amador 與 David 這本跨領域的專書，雖然是受到神經生理學與認知科學
研究方面的激勵，但它也在以下幾個面向上指出了臨床病識感現象的探索必須考量社會
文化方面的意涵：
（一）
該書涵蓋了社會文化方面的分析，包括醫療人類學的研究，以及探討 1980 年代
以前日本精神醫學對於病識感的獨特界定方式，以及該界定與日本文化對於精神
分裂症的獨特態度之間所具有的關聯。
（二）
從著名的精神醫學家 John Strauss 對該書所作的跋裡，可以看出歷程性的病識感
觀點開始受到重視，其中包含了對於經驗歷程、主體性與敘事等觀點的開放。
（三）
體認到病識感與暴力、強制醫療等方面的法律與人權議題有著密切的關聯。
（四）
確認病識感的概念及理論化必須保有多元而彈性的原則，尤其是考量到以下各項
與病識感的刻板印象有所矛盾的現象時：
1.精神分裂症患者的疾病嚴重程度與病
識感缺乏之間未必有顯著相關；
2.病識感的改善增長與精神病的進步復原之間，
沒有必然的關係；
3.病識感在躁鬱症當中的損壞程度，與它在精神分裂症當中的
嚴重性可以不相上下，而有些官能症的個案也顯示出特定的病識感損壞之狀態。
除了以上這些近代病識感研究的里程碑以外，
Markova´（2005）著述的 Insight in
Psychiatry，可以說是晚近有關「病識感」研究的大成；它除了含涉概念歷史、理論發展
以及實徵研究的詳盡回顧與分析之外，還提出了新的病識感模型。這個模型將上述
Berrios 的病識感符號式模型予以實在化，其特徵包括：1.區隔作為「概念」以及作為「現
象」的病識感；
2.將嚴重精神病、腦部的器質性症候群、失智症不等同疾病分類範疇的
不同「病識感」指涉，予以區辨及分立出來；
3.同時也將「病識感」與「察知」
（
awareness）
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這兩種概念明確地區隔開來，並且將病識感，從「疾病的辨識」擴大成為對於疾病影響
的整體評價之體認。此外，不可忽略的是，
Markova´也認為必須考量醫病互動情境對於
病識感形成、界定所產生的實質影響。
儘管當代精神醫學的病識感理論發展及研究是如此地迅速與全面，但從醫療人類學
的觀點來觀察，可以發現這些觀點並未充分關注到病識感形成與界定當中涉及到的社會
與文化面向，例如對於醫病互動的脈絡情境、權力關係、疾病經驗的文化認知與社會意
義，乃至於病患主體性等問題的探索。以下有關病識感在社會文化面向上的探討，則可
以說是針對當代病識感理論發展的這種偏失，所提供的一種初步批評與補正。
對病識感概念的批評—社會文化的觀點
醫療人類學對於現行主流「病識感」概念的批評，除了指出其內部存在的分歧之外，
也點出其缺乏對於社會文化面向的關照。醫療人類學家
Martínez-Hernáez（2000：138-141）
指出：要缺乏病識感的病人，對其症狀（主觀感受）作出客觀的病符（
sign）式解讀，
這本身就有問題，或是「缺乏病識感」作為「精神病」的基本界定之一，要用它來證明
精神病的存在，這本身就是套套邏輯。而語言人類學家
James Wilce（2004）也指出：病
識感的呈現與檢驗，多半是透過語言符號的媒介來進行，所以症狀及病符的性質充滿了
對話性以及社會建構性的內涵。若此，病識感應該被視為是病患與其互動者間的一種關
係性產物，病識感的意義應該是關係性也是相對主體性的，而非專屬於病患單方面的一
種質地。
文化精神醫學對於一般臨床上使用的病識感概念也提出不少的批判。
Saravana 等人
（
2004, 2005, 2007）的研究，贊同臨床病識感的主流概念中隱含有顯著西方概念的根源
以及價值判斷。他們認為，病識感的理念及問題性若能納入地方有關疾病、瘋狂、人觀、
污名等意義體系及解釋模型，那它仍然可以是一種具有醫療價值的工具概念。此外，這
些研究者也強調，尤其是在精神醫療知識與技術的全球化潮流裡，病識感議題的釐清與
操作，必須要透過跨領域、跨學門的共同合作，才能夠發揮其診療上的功效。此外在精
神護理的領域裡，也對於病識感的臨床使用進行了批判。例如，
Hamilton 與 Roper（2006）
將病識感的分析，構築在對於當代精神醫療一些慣用之工具理念的解構與批評上，包括
「醫病順服」（
compliance）、症狀的界定與診斷、疾病分類系統、病患攻擊性、以及病
人性（
patienthood）等等。同時她們利用了傅柯在主體性、論述以及權力關係等議題上
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的觀點，分析被慣常化的病識感臨床檢定。她們強調，病識感是一種在社會歷程裡的知
識形成以及發聲，尤其它是透過權力關係的媒介所產生出來的，所以其真值（
truth）與
正當性，都必然歸返到權力關係及社會歷程當中來予以檢視。她們建議，透過關注患者
對其自身疾病經驗的主體性詮釋，以及省思自己在知識權力生產網絡中扮演的關係角
色，以及觀察自身知識技術的社會性來源，臨床從業人員才能夠對於臨床病識感現象有
更寬廣與深入的掌握以及反思。
心理學家
McCabe 與 Quayle（2002）認為現行精神醫學臨床與研究上所使用的病識
感概念，是相當粗糙、以醫療立場及觀點為中心的單面向與權威性觀點。同時，這種概
念化方式也無法從病患對於自身經驗的體認當中來深入理解病識感的相關現象。她們也
指出，現行主流的病識感構念，傾向於將病識感視為是針對某一種判準的「全或無」反
應。其測度多半是以一種簡化、量化的型態來進行。她們認為，這種簡化的二分法無法
對於當事者主體意識內部有關病識感的複雜面向及歷程，進行有效的量度。同時
McCabe
與
Quayle 也指出：一般病識感的測量度方式，缺乏由病患自我評定的度量方式。而針
對一般推定與「病識感缺乏」現象具有相關性的變項（例如，症狀的嚴重性、神經心理
學方面的損壞、或是結構性的腦部損傷等）之研究，
McCabe 與 Quayle 的回顧也發現：
病識感缺乏與這些變項之間並未顯示充足的相關性。
McCabe 與 Quayle 也表示，現行的
理論及研究，對於病識感的表達中涉及的心理面向及社會因子是過於忽視的。她們也指
出：病識感的有無往往和「醫療順服」或「用藥與否」之間沒有直接的相關，但卻常由
後者來全盤斷定精神患者的病識感狀態，這是一種以偏蓋全的認定方式，但卻也每每成
為強制醫療的基礎。
McCabe 與 Quayle 指出「病識感悖論」的明確與真實，她們呼籲臨
床工作者跳脫專業與科學的框架，回歸日常生活語言的世界，改由從病患自身的觀點、
說法以及詮釋裡重新出發，找尋新的醫療方向。
Beck-Sander（1998）則針對作為病識感主流概念的 Anthony David 三面向模型，提
出測量觀點上的批評。她指出
David 的三項病識感構念成分，彼此之間的相關性過低，
而如此合成出來的病識感概念，會變得過於廣闊而涵蓋了太多過於籠統、分歧與異質的
現象。這將使得病識感概念的建構效度過於低落，並造成太多病症現象被輕易地歸入「缺
乏病識感」範疇的問題。此外，對於病識感的臨床判定，常常會與醫病雙方觀點是否具
有一致性的問題相互混淆，而這種問題性在醫病之間存在顯著社會與文化差異時變得更
為顯著。
Beck-Sander 建議，以病患對於自身疾病經驗的解釋來作為病識感探索的基礎，
而非以預設的低效度病識感模型來對病患進行病識感的判定。
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從社會角度來看，
Johnson 與 Orrell（1995）的研究指出：病患的病識感，明顯地受
到病患其所屬群體文化對於精神疾病的評價、意義解釋以及因應方式所影響，尤其像精
神疾病的污名感問題。但是這些部分往往被臨床的醫療判斷所忽略，同時病識感在臨床
情境裡的檢視，最終往往變成是對於醫生看法的贊同與否而已。後者被批評為一種「病
識感的傲慢」
（
arrogance of insight, Perkins and Moodley 1993）
6
。
Perkins 與 Moodley 則
認為，
David 的三向度病識感模型雖然比 Aubery Lewis 的觀點更為確切、完善與統整，
但它在根本上忽略了病識感此一概念的價值判斷成分以及它所獲取意義的概念基礎。
Perkins 與 Moodley 指出：「病識感」的判定，往往牽涉到醫病間不同「解釋模型」
（
Explanatory Model
7
，
Kleinman 1980）的對立與不一致，而在醫療知識權威主導的情
境下，患者往往只能對於醫療的解釋進行贊同與否的表達，而當醫病雙方具有不同的族
群或階級等背景時，此一狀況變得尤為明顯（
Johnson and Orrell 1996）。所以 Perkins 與
Moodley 強調，臨床情境裡所建構出來的病識感議題，往往忽略了穿插其中的社會文化
內涵與政治敏感性。他們還指出一項在臨床上普遍但卻常被醫療所忽略或誤解的現象：
病患往往採用了多重的解釋模型來意義化或因應其疾病經驗，而且這些不同的模型之間
經常是相互矛盾的，但這些矛盾在疾病情境中往往並非病患的首要考量，因為病患著重
的常常是得以解除症狀的實用或啟發性（
heuristic）價值，而非理性與邏輯上的嚴謹一
致。病患呈現出來的這種解釋模型上的複雜矛盾，卻常常成為醫療強化其「病患本身就
是有問題的」
8
此一慣常預設的基礎。而現行的病識感量度方式，也無法處理病患採用
多元式（
pluralist）解釋模型時所產生的複雜現象。醫療理解本身的慣性、預設以及態度，
例如其單元論、化約主義、決定論或權威中心等等，其實往往也是構成病識感判定問題
的一種潛在面向。
Perkins 與 Moodley 認為，精神醫療的病識感概念是建築在歐洲中心
的狹隘及單一世界觀之上，所以它們的性格是傲慢的。他們也惋惜，社會精神醫學、泛
文化精神醫學以及醫療人類學等觀點，雖然突出了社會文化、歷史以及政治經濟面向的
重要性，但卻甚少撼動到病識感概念裡所隱藏的「我族中心主義」式偏見。但
Perkins
與
Moodley 也明確指出，這種批評並非否定病患經驗疾病、痛苦以及其需要醫療協助的
可能事實，而是建議對於病識感議題中所潛藏的信念及價值問題，採取開放與敏銳的態
度，來實質地提振醫療服務的效用和品質。精神病理哲學家
Fulford（1998：74）的評論
研究也指出，病識感等臨床概念的實況研究顯示，
「價值」
（
value）往往是隱藏在心理病
理學概念背後產生顯著影響的變因。
White 等人（2000）針對病識感的認定與其社會情境之間的關係，提出了兩項研究
假設：第一項假設是推定醫病間的社會距離和病識感成反比關係，亦即當醫病之間階
李舒中‧精神疾病「病識感」
（
insight）的社會分析
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級、族群、宗教信仰的差異距離越大，有病識感的認定越低；第二項假設是指「去醫療
化」的社會互動情境，將使得病識感缺乏的狀況與評定減少。其研究結果則顯示；第一
項假設並未獲得顯著的支持，但第二項假設則達到顯著性的水準。這表示：臨床醫療互
動的脈絡情境在病識感的判定上的確可能扮演了舉足輕重的角色。
晚近對於病識感的敘事性與社會互動內涵也陸續進行了探討。例如，
Dolson（2005）
動用了哲學家
Emmanuel Levinas 所提出之「自我」與「他者性」間互動的「倫理遭遇」
（
ethnical encounter）概念，將以往被視為是一種「自我知識」問題的疾病病識感，重
新概念化成為一種相對主體性、對話性、也是敘事性的臨床互動性產物。同時
Dolson
也指出：臨床病識感的形成，是一種在特定時空結點上，歷時性以及共時性現象的交會；
前者所指為病患主體經驗的敘事結構，後者則指臨床醫病互動裡所含涉的社會及倫理關
係之凝聚與會遇。
Dolson 指出，這種概念下的病識感是一種暫時性的敘事產物，它是從
置身於更廣大的社會文化脈絡裡的自我與他者，在互動歷程當中所抽繹出來的中間產
物。而針對醫療診斷的實用性目的而言，這種倫理性的病識感模型建議將病患與其家屬
的相對主體性及社會文化脈絡，一起併入到較狹窄、特定而又充滿關係張力的醫病互動
當中，來作為評量病識感的參考面向。波蘭語言學家
Galasiński（2010）
9
則從建構論的
敘述分析來進行病識感的敘事研究。他指出臨床病識感的主流觀點具有人類「基本歸因
錯誤」
（
fundamental attribution error）的傾向，亦即，將（缺乏）病識感視為是一種個體
的特質，忽略了病識感可能也是一種動態、複雜、受脈絡情境影響、以及共構性的展演
概念（
performativness of insight）。在展演觀點的延伸下，往往可以發現在臨床互動的敘
事脈絡中，病患經常是策略性地運用病識感議題來作為臨床關係運作的一種槓桿，而非
只是一種本質主義式的問題性，亦或自我知識或心智狀態特質的自動或直接浮現。
Galasiński 強烈質疑物化、內化以及去脈絡化的臨床病識感概念，除了是合理化病識感
的計量性測度之外，也同時是窄化了病識感現象與其背後的主體與關係內涵。而病識感
敘事的複雜內容也顯示，將醫療順從（
medical compliance）與病識感判定之間作出鉤連，
是一種相當選擇性、單向性的界定方式。
此外，
MacNaughton（2008）針對 12 個早期精神病階段的經驗敘事所作的研究也指
出：病識感是一種詮釋與對話性的意義活動，其本質是敘事性的；在病識感發展之初，
它是一種在個人經驗脈絡情境裡進行意義化的故事建構。而早期精神病階段的敘事材料
也顯示，病識感與精神病的康復之間，呈現出來的是一種高度複雜與矛盾的關係，而遠
非「高病識感必然帶來較佳復原或預後」的慣常設定。
Tranulis（2008）等人的研究同樣
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也以早期精神分裂症患者作為研究對象，也同樣地使用了病患、家人與醫療人員等三方
面的疾病敘事來作為病識感質性研究的分析素材。這個研究的結果也指出：早期精神分
裂患者的病識感，深受社會文化因素所影響，特別是精神疾病經驗的意義化過程。而這
些過程則反映出所有關涉到病識感形成與認定的行動者、其文化背景與生命經驗以及社
會污名等因素。
Tranulis 等人的研究也呼應了以上對於病識感主流概念的幾項批評。例
如，病識感臨床界定的不明確、病識感缺乏常常被歸因到病患個人的內在，因而忽略了
牽涉其中的複雜社會脈絡、病患與親友在病識感議題討論上的身份對等性以及態度一致
性上，遠遠優於牽涉到病識感議題的醫病間互動表現、以及病識感現象具有相當的變化
性，因而其測量必須採用多時間點的測度方式等等。
當今醫療人類學對於病識感的探索，首推
Kirmayer 與 Corin（1998）的研究。這個
研究將當代精神醫學的病識感模型，視為一種西方文化性自我知識與理論的隱喻。它強
調這種理論的文化特殊性，包括以個人內在核心為主的自我構成、強調隱私與自我的邊
界性、自主性與自我控制等等；以這種個人主義式的「自我」為基礎，進而演繹出個體
是能夠對於自我的通透內部來進行內省與審視的工作，這就是目前主流病識感概念的文
化基礎。
Kirmayer 與 Corin 認為這種觀點，只是西方自我構念與人觀在臨床理論上的反
映，它應該是一種文化特殊性而非普同性的概念方式。正因為如此，
Kirmayer 與 Corin
主張將病識感的觀念視為一種社會文化歷程，在其中的文化性自我會不斷地受到認知與
社會歷程所建構，同時也受到文化信仰、意義以及實踐體系的媒介作用。作為一種自我
知識現象及形式的病識感，它除了涵蓋了疾病歷程以外，還牽涉到由病患自我、家人及
專家之間不斷進行協商與辯證的社會歷程。
Kirmayer 與 Corin 建議將病識感的理念，從
原來專注於症狀辨識的西方自然主義式觀點，擴大到一種具有脈絡情境敏銳度的詮釋形
式。他們也推論到，將病識感視為一種文化詮釋以及社會文化歷程，將有助於解釋長久
以來從
IPSS 系列研究所帶引出的跨文化精神醫學問題：為何精神分裂症的復原及預後
在開發中以及已開發國家之間，呈現出顯著且持續的落差。而在
Kirmayer 與 Corin 這種
觀念底下，病識感遠非只是有關自我知識的功能性面向而已，它同時也是病患自我在一
種特殊的社會情境當中，對於精神疾病經驗的文化意義式反應。
Kirmayer 與 Corin 延續
醫療人類學的精神疾病研究傳統，強調疾病經驗的不可化約性以及其社會文化意涵、臨
床判斷的協商性、醫療情境的社會與權力關係特性、自我的文化建構、以及「文化」理
念的複雜與問題性等等。而這些觀點的強調，將把臨床病識感的問題，從個人的現象層
面，擴展成為一種富涵社會文化內涵的對話、協商以及共構現象。這可以說是對於往後
的病識感研究開啟了一扇新的大門。而對於現行主流的病識感模型，包括
Anthony David
李舒中‧精神疾病「病識感」
（
insight）的社會分析
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的三向度理論、神經與認知方面的「損壞性查知」
（
impaired awareness）或「錯誤歸因」
（
misattribution）問題、以及心理分析傾向的「自我欺瞞」
（
self-deception）等觀點，Kirmayer
與
Corin 也都分別作出了詳盡的分析與批評。同時他們也試圖從醫療人類學精神疾病研
究的理論演變中，摸索出從社會文化或歷史面向來趨近精神疾病經驗與意義內涵的方
式。
Kirmayer 與 Corin 的研究，在生物與文化、臨床與社會、解釋與詮釋、意義與實踐
之間，找到了一種動態平衡的研究起點，讓未來有關精神疾病與醫療的研究，有了更具
彈性的參照架構，而他們對於臨床病識感的分析也可以說是一種對於當代病識感主流觀
點的重要補充。本研究底下的田野分析，在理論觀點與問題意識的層次上，可以說是受
到
Kirmayer 與 Corin 研究的啟發所進行的一種嘗試。
田野歷程與個案介紹
本節將透過大山（化名）與其主治醫師，許醫師（化名），兩人之間臨床互動的觀
察記錄，來探討有關病識感的臨床現象與問題。本研究採用傳統醫療民族誌的參與觀察
方式，著重在醫病臨床互動中的經驗、意義、敘事、主體性與權力關係等內涵。資料的
來源與類型，主要是以重建的敘事性資料或是田野觀察紀錄為主，而以部份的醫療記錄
或報告為輔。本田野研究進行的場地，是台灣北部某一大型的公立精神醫院（以下的
”A
醫院
”）裡的急性病房，K 病房。而研究的主要範疇及內容，是針對住院者有關其疾病
歷程、症狀、以及住院經驗等方面的主觀性敘事與評價為主。
根據早晨會報（
morning meeting）討論的內容，可以歸納出醫療方面在大山入院時
對他所建立的初步認識及觀察：
章大山，
50 來歲，男性，復發的精神分裂症病患，40 歲以前發病，「poor
insight」（
低病識感
），藥物順從性（
medication compliance）低，對精神藥
物反應也似乎不佳；本次入院由徐姓女友陪伴入院；根據女友描述，個案比
較多疑、易怒，兩人偶有肢體性的衝突，在入院
4 天前，與女性鄰居疑似有
騷擾方面的糾紛，經女友報警處理後，被送至
A 醫院急診室，經過兩天的留
置觀察以及針劑使用後，因為「沒有病識感」、拒絕住院，並且對於工作人
員態度不友善，所以予以強制鑑定住院。在進入病房前，出現藥物副作用的
現象，予以緩解針劑後在下午帶入
K 病房。剛進病房時，呈現自言自語狀態，
拒絕會談與簽立住院同意書，有坐立不安、雙腳踏步等現象；交代工作人員
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必須稱他為章大師，而除了個人證件之外，對於個人攜帶物品可接受配合安
檢；小夜狀況開始穩定，開始要工作人員稱呼他的筆名，章迎福，或者叫他
章大師也可以。剛入病房時，與另一病友疑似有金錢來往，經過醫護人員解
釋病房內不可有金錢交易的規範以後，才解釋是要病友幫他按摩；婚姻狀況
不明，有一個孩子，而徐性女友在陪伴病患住入病房以後未再出現；教育水
準很高，職業方面是曾經在公立的調查機構任職，從事過司法行政與管理方
面的研究，但目前已離職。
而除了對於大山這些基本資料的掌握之外，醫護人員的討論也集中在底下幾項事務
上：大山入院前可能涉及的司法問題、回歸社區生活所具有的風險、過去出現過擅自離
院的紀錄、初入病房時的高焦慮狀態、強制鑑定與住院同意書簽署等問題、長期安置的
考量、治療與用藥的策略，以及大山與家人間的關係狀態。其中有關強制鑑定、簽署住
院同意書以及精神用藥等問題，成為日後醫病衝突的主要成分。從以下大山與主治醫師
之間幾次會談的觀察中，將可以發現醫病間主要的爭議，多半是圍繞在有關住院同意
書、藥物等方面的問題上，並從其中牽引出有關病識感方面的問題以及其他相關的社會
文化議題。以下就大山與許醫師的幾次主要會談以及大山特殊的行為表現，尤其是語言
行動方面的表現，作出簡要的描述：
（一）第一次觀察，
8 月 29 日。這是我第一次有機會觀察大山與許醫師的會談。在許醫
師正式開始和大山進行會談以前，我和大山已經開始談話一陣子了。但是和大山
談話的進行並不容易，尤其剛開始接觸時，他說話表達的方式相當迂迴、斷續、
跳躍、而且主控談話進行的態度也很強勢。所以有時很難從與他的談話中獲致實
質的意念交換；而大山的談話主題，常常含有強烈的情緒或憤怒，這多半是圍繞
在他不愉快的過去、生病相關的歷程與事務，以及對於住院醫療方面的不滿上。
同時，大山的說話表達裡，常常帶有一些獨特的表達方式，這些方式往往讓談話
的氣氛顯得高張、緊繃而對立。例如，以要求對話者給他一些零錢的方式，（但
並非真得會索取這些錢，）來主控談話的進行，雖然多半的情形是沒有真正的「金
錢交換」，仍然是能夠與大山產生對話的；或是對於談話中牽涉的對象（包括對
話者），採取任意命名或刻意貶低自己、吹捧對方的諷刺性口吻等等。此外就是
在會談中，大山顯示出對於人際關係網絡或資源的高度敏感。例如，在詢問筆者
的身家背景後，大山就羅列出與他過去可能具有一定社會聯繫的「地方有力人士」
姓名，包括地方警察局長、教育局長、記者、媒體主管或是具有特定黨政關係的
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（
insight）的社會分析
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人士。
第一次的會談在許醫師匆忙進來病房之後，火速坐在我和大山之間的座位後
開始。根據我的觀察，許醫師和大山的互動一直不很流暢。這種困難，部分原因
可能是因為許醫師是較為資淺的住院醫師，並且剛從別的病房輪調到
K 病房來。
她還在適應新的病房環境時，就必須面對像大山這種高挑戰性的資深個案，同時
還要負責說服他簽署住院同意書，這的確是頗為棘手的任務。此外，再加上許醫
師在醫病與人際關係的表達及互動上，往往是比較羞怯、生硬與被動的。所以，
這些因素總加起來，讓她與果斷強勢的大山之間的醫病互動，一直是充滿了爭
辯、張力與挫折的。
這次的談話，圍繞在大山對於精神用藥的反應上。大山對於用藥的不適感
受、藥量以及用藥的方式（錠劑、磨粉或針劑等），抱持著強烈的反對意見。許
醫師則強調醫療用藥的益處。大山以醫師沒有服用過這些藥物，不知道用藥後的
感受來挑戰許醫師的說法。雙方短暫激烈的交鋒中，大山一直用限定談話時間或
要求許醫師給錢才能繼續談話等方式，來干擾雙方對話的進行，最後雙方終於不
歡而散。大山覺得自己像是
”
連現在中國都不會有的西伯利亞犯人
”，而許醫師則
對於自己的善意被曲解、醫療的正當性被否定，頗感委屈。
大山離開座位後，我和許醫師簡短地討論了這段會談的狀況，同時我向許醫
師表示，大山的女友徐小姐曾說，大山平常在家裡時，講話就像在病房裡那樣片
斷、難溝通、常常不知道他真正的意思為何、常用簡短幾個字的方式來回應他人，
因此很難瞭解他真正的想法。但是她也表示，大山有時候會突然出現一種聽起來
跟他「發病」之前完全一樣的說話方式。徐小姐表示，那時候的大山「完全跟以
前一樣，像個正常人！」而同樣地，我也在之前大山女兒來訪的隔日，發現大山
心情變得相對平穩、對人較為溫和，更重要的是，他講起話來減少了平常對話時
的那些情緒性與對立感。我也向許醫師表示：我嘗試依循大山設定的對話規則，
像是「用零錢交換說話」的遊戲方式來增加與他談話的機會及深度，而很快地，
這些大山設下的控制機制就不再成為我們對話時必然出現的干擾，兩人間的談話
也因而進行得較為頻繁、順暢與深刻。
許醫師認為大山突然浮現出正常說話的片段，是臨床上是常見的情形，是一
種慢性病患殘餘功能的呈現。而精神醫師應該要做的事，就是不要讓大山的妄想
體系入侵到他一般正常的體系；至於大山「用零錢交換說話」的遊戲規則，許醫
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師則表示，她自己有時候會順著病人的方式，但原則上她不喜歡這種由病人設定
及主導的方式來進行臨床互動。同時她也認為，大山並不會因為她願意進入了這
種交換性的遊戲狀態，就好好地跟她互動。許醫師強調她所觀察的大山，是處於
一種不接受自己、不願意承認自己跟他人有著顯著不同（例如精神疾病與症狀）
的狀態。許醫師陳述了她對大山未來病程發展的憂慮以及未來在安養機構安置的
可能；此外，許醫師也告訴我，徐小姐其實是大山的太太，但雙方因為複雜的糾
葛或顧慮，都不願公開承認這種身份。而徐小姐對於大山疾病的問題感到挫折與
無奈，對於未來該如何處置，也顯得十分矛盾。而透過徐小姐，有關大山家庭的
關係、特殊的背景以及家人的精神狀態等訊息也得到進一步的瞭解。此外，我和
許醫師都相信，大山在年輕時從事過的爭議性研究，以及後來與任職的調查機構
交惡並產生的一系列糾紛，這些都是大山顯著的心結，也可能是他生病的因素之
一。而大山的太太，徐小姐，也作過類似的表示。
第二次會談之前，大山在
K 病房的狀況一直起起伏伏，尤其是精神藥物副
作用的困擾加上他原先的過敏症狀，使得他吃了不少苦頭。雖然。大山與醫療方
面的關係似乎趨於和緩，但由於「住院同意書」的簽署，以及未來轉院或轉病房
的問題都沒有明確的進展，所以大山的情緒仍然持續在起伏波動的狀態中。在這
段期間裡，我與大山的關係也是起伏不定，在關係比較穩定融洽時，大山會親切
詢問、關心我家人的狀況，也同意我閱讀他的病歷，也有幾度談及他過去在不同
精神醫院看診住院的經歷，同時也稍微願意談及到他與之前任職的調查機構之間
所發生的齟齬。但也有很多時候，我是無法接近大山的。在我第二次觀察大山與
許醫師的會談前，大山因為得知病房和徐小姐都想要將他轉送慢性療養機構，他
變得焦躁不安，並且頻頻表示
A 醫院是「違法違憲」，他也認為許醫師缺乏正當
理由來說服他簽署住院同意書。當然，這使得大山與醫護人員的關係又緊繃了起
來。或許在這種憤怒與壓力之下，大山出現了頻頻以手在空中畫圈寫字，但卻不
直接與人對話溝通的狀況。這使得要與大山進行任何的溝通都變得困難。
10 月 12 日上午，我和大山做了些簡短的討論。他談到住院病人也有性需求
的問題，也談及他與徐小姐的關係。有關許醫師對於他病情的看法，像是言詞鬆
散、注意力短暫以及對病友作出性干擾等言行問題，大山顯得相當地不以為然。
而這也設定了他底下和許醫師第二次會談的基調。
（二）
第二次觀察是在 10 月 12 日的下午。我對這次觀察的參與，是在許醫師的主動邀
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請以及大山的首肯下而形成的。這也是我在田野歷程中，第一次有醫師主動出面
邀請我參與和住院患者的會談。
這次會談針對大山目前病情、病房行為的表現以及未來醫療安置等問題，進
行醫病雙方的論辯，同時也針對簽署「住院同意書」的議題展開攻防。同意書的
討論在會談開始不久後，旋即進入僵局。而談到有關病情或病房干擾行為的問題
時，大山開始在醫病對話中，以他慣用的方式，像是「（給我）多少錢」或「幾
點幾分」來主導談話或是阻撓醫師對於談話的主導。而許醫師對此也感到不悅，
認為這是大山症狀或問題行為本身的再現。但就我事前及事後與大山的談論來
看，大山其實也有讓步、考慮簽署住院同意書的意願。例如，「幾點幾分」除了
是大山控制對話的語言行動之外，也可能是要讓許醫師提出具有明確發生時間的
事證，來說服或證明他在病情及病房行為上的確是有問題的。若此，他可以考慮
接受同意書的簽署，但前提是他必須能夠維護他的尊嚴與利益，例如，不隨意地
被轉入私人的慢性療養機構等。但隨著談話中陸續出現了對立、情緒以及無法溝
通的狀況時，大山「幾點幾分」的使用意義，也轉向為「何時讓我出院」的不耐
詰問，而「（給我）多少錢」的說法，也由既是控制也是維持談話進行的遊戲價
碼，變成是大山對於自己長期受害應得補償的主觀叫價。
許醫師對此只能搖頭嘆息表示，大山「不是否認，就是逃避」
、
「不知道該怎
麼談下去，這真得很困擾！」而之後的談話，大山指控了之前任職的調查機構，
以及
A 醫院對他進行的迫害。許醫師則益發覺得大山所呈現的，正是慢性與退
化病人常有的「思想與言詞鬆散」。最後，雙方回到有關「住院同意書」簽署以
及未來安置的問題上。雙方除了是持續的僵持之外，也可以在以下大山的談話表
現裡，看到他使用了擴大的修辭框架來質疑與對抗許醫師及所其代表的醫療立
場：
許：
章先生……你要不要談談這次住院的目的，還有願不願意簽住院同意
書？
山：
如果能讓妳 happy 的話，我可以叉叉叉……說我有病，可是妳不能
convince 我，沒有任何證據！
許：
你簽不簽跟我快不快樂都沒有關係……我們團隊討論過，覺得其實你
有進步，可是需要比較久……健保給付也已經差不多到了
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山：
我一向不會講太多話，因為中國人……現在台灣在搞什麼……很多
話，不必要說出來……看整個局勢……要不要讓我繼續留在這裡，其
實 是 可以
workable……妳有很多招術就放出來呀！我接著就是
了！……
我：
大山，那你不簽住院同意書，你的考量是什麼？
山：
那等於是賣身契呀……老中常講，很多事情可以說不可以做，可以做
不可以說……為什麼一定得簽？……這幾天她（許）很累了……還要
來管我的
case……很感謝，講白一點，不打不相識，中國人是這樣講
的，雖然現在我們是台灣國什麼的，對不對？！……所謂……「精神
分析」……得找出
early dimensions……就是說……病識感……不必
再講下去了吧？！……往那個方面去想……我總得要防著些……我
現在變得不氣了，反正是兩國嘛！……我一再強調我們應該是
colleagues……妳是我的話，妳會怎麼想？……我不知道這些話要傳
給總統府的誰？……講台灣以人權立國，結果我每天要被磨粉吃
藥……我只講到這，夠了！
對此，許醫師則是更堅定地表示：大山的底線就是不能承認自己有病，也因
而是缺乏病識感的。而大山則似乎是以模糊而又策略性的修辭來周旋因應這種認
定，例如以上大山對於自己有無問題（病識感）的論述，就是一個明顯的例子。
結束會談後，大山表示這次的會談「總算有進步了」。對此，許醫師則是滿
臉倦容，苦笑以對。在大山離開後，我與許醫師討論到有關大山「性干擾」方面
的現象。我表示，大山曾經表示住院者也有性需求的看法，並且有些國家已經開
始嘗試解決這種問題。許醫師則表示，她已經從大山的住院者意見投書以及護理
的報告中，得知大山的這種觀點與訴求。她表示，在最近幾次會談時，大山曾經
出現幾次具有性暗示的談話，同時她也觀察到，大山似乎覺得許多女性病友對他
主動傳達「性趣」
。而大山此次入院的原因，正也疑似是因為騷擾鄰居女性所致。
對於這次入院前與鄰居發生的疑似騷擾糾紛，我發現大山對於其中的一些關鍵成
分多所迴避，同時其說法在許多環節上都和徐小姐所提供的詳盡說明相距甚遠。
許醫師認為，大山在性干擾這部分是「沒有病識感的」，應該是一種誇大妄想式
的表現。因此，許醫師疑慮大山將來回歸社區後可能會帶來潛在的威脅。她也表
示，雖然大山常常拒絕精神藥物，但事實上當他確實服用了精神藥劑之後，其病
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情是有明顯地改善的，只是大山拒絕承認。許醫師也談到，精神藥物在改善大山
的病識感問題上，似乎效果相當有限。而大山無病識感的性干擾傾向，則讓許醫
師更加認定，未來的長期安置，是對大山、家人以及社區都有利的方式。對於此
次會談的結果，許醫師覺得相當氣餒。她嘆息說，大山有很好的學歷以及頗高的
社會地位，但卻變得下場如此，「真的很可惜！」她覺得大山是一個「非常困難
的人！」她也認為今日的會談，明白地呈現出大山「思考貧困」的慢性化狀況。
在一次與徐小姐的談話中，我也對於大山的家庭背景，有了一個進一步的認
識。例如，大山的父親曾經在政府部門裡擔任過高階的行政幕僚，而母親則是任
職於公立的研教機構，父母雙方都有崇高的社會地位。徐小姐認為，大山與調查
機構之間的糾葛，是造成他發病的誘因，但大山的個性才是他病情持續、無法康
復的因素。大山的生病，對於婚姻關係造成了相當的打擊及困擾，但也轉化了大
山原生家庭成員先前對於兩人婚姻所持有的保留態度。
（三）
10 月 17 日下午進行了第三次的會談觀察。會談一開始，大山就表明只給許醫師
20 分鐘的會談時間。許醫師則單刀直入地表示想要討論大山這次入院的原因，以
及他近來對於病房女性所表現出來的一些干擾行為。大山聽到之後，馬上表示這
些「都不用解釋」。接下來，雙方進行了一系列激烈的爭辯。之後，許醫師退一
步希望瞭解大山常用的一些特殊的口語表達方式，像是「這個那個」
、
「圈圈叉叉」
等等。大山則拿出之前
A 醫院的另外一位醫師，D 醫師開立給他的診斷證明，試
圖找出過去與目前醫療診斷之間的不一致，藉此來動搖醫療的權威並說明問題的
核心未必在於他。此時大山的談話，也頻頻出現了可以被認定為是具有性攻擊意
味的用語：
山：這幾位醫師是高手！……什麼叫做未定呢（
D 醫師先前的診斷）？！
未定是說，這個人有病？問題是我是不是一定要承認……都講過了
嘛，我們這行的，精神病是富貴病，對不對？！……為什麼變成我在
跟妳
fight……如果妳那個的話，我還想跟妳那個呢！我可以講
嗎？！……我離婚了，痛苦到底該怎麼辦呢？……看精神科……跑一
趟……我想值
100 萬，100 次 100 萬塊，這一億，「台灣話」（台語），
要怎麼說？！……我有合作啊！今天早上才被你們抽
3 次血……我
會有什麼危險性？我現在有
slept you 嗎？我有叉叉 you 嗎？……
而後，大山表示，自己與先前調查機構間的諸多衝突，就是肇始於自己誤簽
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了一些文件，所以現在他也無法安心無虞地簽署住院同意書。對此，許醫師表示
無法苟同，因為兩者之間根本沒有關聯性。但大山仍然表明自己絕對不簽署同意
書的立場。接下來，雙方再度進行了一段有關疾病、病識感、醫病關係以及醫療
決策等議題的激烈爭辯，其中不乏醫療觀點與立場的反覆重申、大山攻擊性的反
應、評論與辯解，以及他對於病識感議題蜿蜒敏感的處置態度：
許：……你為什麼還那麼在乎自己到底是有病或沒病？
山：
是妳在乎我有病還是沒有病……這牽涉到面子，跟醫療實際過程的問
題。
許：
我不是在乎你有病沒病，章大師，我是覺得你的狀況需要醫療的協助。
山：
例子？
許：
例子就是你……現在會主動跟我會談……現在我可以聽得懂一些你
講的話……你不是那麼焦慮了……這是你服藥之後，對你的幫助與進
步。
山：
那是妳的看法……
許：
如果不繼續接受醫療，你只會更往後退……我覺得，這 20 年來你沒
有好好照顧自己……
山：……我想最重要的是……我萬一被妳那個的話。
許：
被我什麼？……攻擊你嗎？
山：
那我會攻擊妳嗎？
許：
我覺得我會擔心。
山：
那是妳的問題……今天我覺得非常……有進步！我像是會殺人、攻擊
人的人嗎？當然妳會說這個那個的……
許：
你說「這個那個」，是指什麼？
山：
我要的就只是錢，我在這已經被妳關這麼久了……台灣是守法律的國
家，我就是因為太守法，才會變成這樣子……妳擔心我，我還擔心妳
咧……
李舒中‧精神疾病「病識感」
（
insight）的社會分析
123
我：
你擔心她什麼？
山：
把我電療啊！
山：
如果妳願意的話，我就一直在這邊……但不吃藥不磨粉……在裡
面……妳一定會要我簽那
lousy piece（同意書）……根本不是我一個
人的問題，是整個國家體制……
許：
章大師……因為健保的問題，你不可能在我們醫院住那麼久……其實
已經超過……為了要等
OO 醫院的床位，所以現在還讓你住在這
裡……
山：
OK！那我想……比較折衷的辦法……我就待在這裡住到明年 6
月……
許：
大概沒有辦法……
山：
那是她（徐小姐）在那樣講……基本上，我不願意留在這，也不願意
去（
OO 醫院）。
許：
可是我沒有權力讓你留在這邊……你也不同意我們給你的醫療服務。
山：
當初妳根本就不應該接我這個 case！這些都是廢話，那我可以滾了
嗎？……
我：
你覺得今天這些談話有哪些建設性？
山：
我不簽字嘛！她還要什麼？！……
許：……章先生……為什麼每次跟我談，你都那麼焦慮呢？
山：……呀，我晚上常常想到妳耶！妳
18 歲了吧？！
許：
這個是很直接的話吧？！（問我）
山：
那我應該怎麼講？……我小孩都……我女兒都……我又得再跟妳要
貳塊錢……她（徐小姐）神經病……星期四看妳要不要再談……
4 個
月了……該講的都講白了……講多了……我又變成病識感上面有沒
有什麼問題？！……要整一個人，在精神科的話……吃藥跟磨粉，我
都受過了……她是精神科醫師……前途無量，但為什麼一定要對我這
個老頭子這樣？……快
5 點，我要滾了。
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許：好！謝謝……
當然，這次會談也是結束在僵局與情緒的混亂之中。事後，我回病房和大山
繼續談論這次的會談。大山對此沒有直接的評論，反倒話鋒一轉，戲謔稱說：
「精
神科醫生很聰明，而且許醫師又是女人」、「女人是最可怕的」。接下來大山又轉
向對於「姓徐的」之批判。他表示這次之所以會入院，問題都是出在她身上。大
山覺得徐小姐因為猜疑嫉妒他與鄰居之間可能發生的一些曖昧，所以才報警將他
送進
A 醫院。當然，這與徐小姐的說法出入頗大。我將此提出並談及許醫師及
女性病友對他問題行為的抱怨，大山則表示，「她們要這麼想，我也沒辦法！」
然後他看著在病房另一端的許醫師，搖搖頭露出一臉輕蔑的表情說：
「她真得
——
很
——漂——亮喔？！」接下來，大山突然談到自己最需要的是「生一個男孩！」
他感嘆自己現在卻只能坐在病房裡任人擺佈。然後他抬起頭看著遠方說：「女人
最可怕！」然後他再次強調他希望能夠生一個男孩。我問大山，那些被醫護人員
描述為性騷擾性的言行，就他自己的感受而言，比較大的成分是一種生理慾望，
還是其實是與生養男嗣的念頭有關？大山笑笑回答說：「不孝有三，無後為大，
講慾望嘛，太老了！」或許這段比較輕鬆而有「未來希望」意味的談話打開了大
山的心房，他把自己勾勒出來的一種未來藍圖跟我分享。大山表示，他想帶一群
人移民到歐洲的某一個中立國，手上則是拿著
100 億新台幣。這些錢部份來自於
先前調查機構積欠他的錢，另一部份則來自於
XX 黨的黨產。對於後者，大山解
釋到，自己是
XX 黨的重要黨員，但黨卻從來沒有在他過去發生這些種種不幸時
對他伸出過援手。現在黨給他一筆錢，也算是一種合理的補償。最後大山微笑地
觀望病房四周，然後任意地指向病房不遠處的一名女性住院者，他宣布「她也是
我老婆，就叫她老王吧！」
（四）
10 月 24 日是第四次也是最後一次我對大山和許醫師之間的醫病會談進行觀察。
值得一提的是，在此次觀察之前，大山曾與我在零星的談話裡，提及對於「病識
感」的有趣看法。他表示，醫護人員多半把病識感看成是黑白截然二分的現象，
並且是有一種方法可以判定病識感的絕對有或無。他覺得這些是「一種幻想」。
大山認為，在拒絕與承認之間是有一個龐大模糊的灰色地帶的，而在其中到底是
要承認或拒絕，是要如何承認或是承認什麼，這些其實都是「一種藝術、一種策
略」。
隨著轉院日期的可能到來，再加上必須重新面對新輪調進來的住院醫生，大
李舒中‧精神疾病「病識感」
（
insight）的社會分析
125
山又開始顯得焦躁起來。而
10 月 24 日上午，大山、許醫師和我的會談延續了三
項大山之前所關心的議題，分別是同意書的內容、精神衛生法對於強制身份的制
定以及病識感。而這次談話中涉及到幾項有關病識感的說法。例如，許醫師強調
的是，大山一直閃避、拒絕承認自己行為的不當、拒絕簽署住院同意書，以及在
醫療順服性上的表現低落（尤其是對精神用藥方面），這些都是與病識感的缺乏
有著直接的關聯；同時她也強調，大山對於自己病情的主觀認定，與多數醫療的
客觀觀察相距甚遠。大山則強調醫療方面病識感的概念，是建築在對於他人的內
在可以進行完全瞭解或判讀的形上學信念之上：
山：……世界上沒有貳個完全一樣的人，她老是講錯話，她就說我在亂想，
我有病
---每天就得吃藥、打長效針……
我：
大山，你是不是想要說你對於病識感的問題很在意？
山：
是她（許）很在意！
我：
大山好像之前講過，沒有兩個完全一樣的人，所以不可能有另外一個
人，可以完全了解他主觀的想法……他認為病識感是很單方面的想
法，我猜想……他蠻懷疑病識感這種概念的……
許：
這部份我已經跟章先生講過了……這也跟病識感有關……進到強制
的身分，是因為你有……一些危險性
山：
such as ?
許：
比如說，你住院前的行為，對於女孩子有一些……比較不禮貌的行
為，……你是否認……並且你覺得是對方主動的……所以……你主觀
的認定，跟我們客觀的觀察，不太一致……
山：
（指著許醫師的涼鞋）很好看……跟昨天的光腳互相輝映，繼續
講……不必那麼拘束
大山顯然認為自己的主體內涵是醫療方面無法理解的，當然其原因可能不只
是哲學上的理由。同時大山也強調自己在醫療互動中應該被維護的人權與個人身
份地位。雙方的談話在大山抵抗、挑釁與反諷當中，也是在許醫師的無奈與無力
當中收場。
而在許醫師輪調離開病房後，我陸陸續續地和大山維持零星的談話。討論的
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內容不外是對於住院同意書的看法、精神衛生法對於強制就醫的規範、他與調查
機構之間的糾葛始末、如何去領取調查機構積欠他的錢財（大山主觀認定調查機
構應該給他的「補償金」）
，以及他與前妻和徐小姐三人之間的關係糾纏等等。當
提到過往發生的一連串負面遭遇時，大山感嘆到這些經歷是「
so real, too real!」
他憤恨於這些不幸的經驗，同時也遺憾沒有人在這些困頓的過程中真正支持過
他。
11 月 3 日，在大山住滿將近 4 個月之後，他在弟弟與徐小姐的帶領下辦理離
院手續，並隨即轉入私人的療養機構。我幫大山與其家人將東西拿出病房，在陪
伴他們等待辦理領藥、離院等程序時，我有機會稍微觀察了大山與弟弟的互動。
在大山短暫離座時，我問大山胞弟為何大山一見到他就叫他「姑媽」？大山弟弟
微笑地表示說，這是他們兄弟從小在家裡養成的一種戲謔的遊戲方式，就是故意
用一個不正確、誇張或任意的命名、稱謂，來稱呼或叫喚對方。我聽了之後不禁
回想到大山在病房裡各種奇特的語言表達和命名方式。我忍不住思考到其中有多
少成分可能是來自大山在家戶情境裡所養成的獨特語言表達？又有多少的可能
是因為疾病症狀所帶來的干擾所致？同時，大山胞弟也評論到，大山之所以會產
生這些問題，除了是因為他與調查機構間所產生的連串衝突之外，其實還牽涉到
調查機構內部一些黨派、族群、派系等權力傾軋與鬥爭。大山胞弟表示，其實是
大山的個性讓他走不出種種心結。而家人與大山對於如何處理過去的種種恩怨糾
葛，也有過很多爭執。而最終的結果，總是沒有任何一個人感到滿意。
最後，我伴隨著看起來滿腹心事的大山，和表情複雜的徐小姐與大山弟弟一
起步出醫院大門，目送他們離開。同時我也發現，儘管幾個月來長期密集地與大
山進行談話以及觀察，但自己對於大山這個複雜個體的瞭解，其實還是相當有
限。而受到病識感與同意書簽署所牽制影響的醫病互動，對於大山這個人本身的
整體瞭解又有多少呢？離開田野之後，我在一些媒體資訊當中，找到了幾十年前
一些有關大山的相關報導。其中部分的訊息，顯示大山在田野中的一些陳述是確
有其事的。而我也反省到，雖然自己在
K 病房裡與大山進行了將近 4 個月的密
集接觸，但對他的理解還是相當有限。同時，這些有限的理解，又因為眾多不同
的原因，而與醫療方面對於大山的臨床式理解有著相當的差別。我想這些體認，
可以說讓我對於田野工作歷程的特性及限制、醫病關係的豐富內涵，以及疾病主
體經驗的深層複雜，產生了一種難得或難堪的「洞視」，或說是一種「病識感」
（
insight）。
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（
insight）的社會分析
127
分析與討論
從以上的田野記錄描述中，可以看出大山的「真實狀況」遠比醫療人員的設想來得
複雜、變化與層次多重。這種落差，當然與醫療專業的角色、知識與實踐框架，以及工
作目標導向及壓力限制有關。顯著的是，用「住院同意書」以及加強醫療順從來作為醫
療介入的目標，是透過醫病雙方緊繃對立的互動來進行的，但結果卻是：醫療方面強化
了對於大山缺乏病識感的認定，大山方面則是重複或加重了他對於醫療的不信任與憤
怒。顯然地，臨床溝通是與討論議題、醫者與病者特性、臨床脈絡與意義等內涵及特性
有關。
誠如醫療人類學家
Gilbert Lewis（2000）所言，醫療上的困難與僵局，往往呈現出
疾病在生物歷程以外的社會性質與意義，以及其中所牽涉到的社會關係組織與醫療體系
的隱藏信念。現在的問題是：這種結果是溝通的困難所造成的，還是它具體呈現了病患
缺乏病識感的事實本身呢？一般臨床上的研究顯示，病識感的「醫療順服」（
medical
compliance）面向，是受到社會因素以及對於醫療與疾病的信念所影響的（Bebbington
1995）
，而「強制住院」與「缺乏病識感」之間的臨床關聯性，也被證實由來已久（
McEvoy
et al. 1989）
。脆弱和疑懼的醫病互動關係，容易導致「低病識感」的判定（
White 2001）。
Lysaker 與 Buck（2008）則建議以醫病之間平等、合作及對話的方式，來取代彼此對立
或是醫療單方面所主導的權威式臨床互動模式，並且透過對於住院患者主觀經驗的理解
來降低病識感缺乏的表現。
回到本研究的田野素材上來看，可以發現臨床溝通的困難，是與大山缺乏病識感的
臨床判定息息相關，而病識感概念本身、醫病間不對等的權力關係、乃至於參與對話互
動的兩造特性等等，都是構成臨床溝通困境的成因；尤其大山本身在溝通與語言行為上
的特異性，更為如此。然而如以上資料所示，這些特異的語言展演型態，未必只是「疾
病」的結果或呈現，它同時也可能是個人獨特歷史產生的特殊實踐方式，從私領域過渡
滲透到公共場域時的表現。
依照前述有關病識感敘事內涵、對話脈絡以及意義詮釋上的強調（
Dolson 2005；
Galasiński 2010；MacNaughton 2008；Tranulis 2008；White et al. 2000），以下的分析將
針對「病識感」論述的敘事特性，就病識感、醫師與大山溝通型態等三向度來進行探討。
在語言與蒐集資料特性的考量下，本分析將著重在語言行動與互動的內容及特徵之上，
而不若
Galasiński 等採用的語法、敘事觀點以及患者敘事等分析方式。
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病識感
從大山本次入院時的醫療報告來看，對於認定大山「缺乏病識感」的「前攝性因素」
（
priming factors）在其入院初期已然形成：復發的慢性精神分裂患者、低或無病識感、
低藥物順從性、拒絕住院、不配合服藥、醫病互動不佳、拒絕簽署住院同意書、不恰當
言行等等。對於許醫師和大山的第一次會談觀察顯示，與病識感判定有關的主要部分是
在於：「藥物可否幫助大山」這個醫療問題的溝通，以及強調以醫療
/非病人的觀點來瞭
解藥物使用的效益：
許：……你吃藥有沒有不舒服啊？
山：……給我
3 顆藥！……還磨我的粉。
許：……好像只有兩顆藥，你還要再吃一顆是不是？！
山：（沈默）……妳講啊。
許：那我就開
3 顆給你吃。
山：當然不好！
許：為什麼不好？
山：……妳有吃過嗎？
! ……再 1 分鐘。
許：章大師，有時候吃藥可以幫忙你思考。
山：還幫妳咧！妳有具體的例子嗎？！有嗎？！……西伯利亞，中國大陸
現在都不會這樣搞。
許：大山……你要不要用我們的觀點來看……
山：我配嗎？我是犯人！……
許：你覺得在這裡治療是犯人喔？你要不要試著從我們的觀點來看……
山：錢呢，錢呢，有什麼好看的？！
許：……但是我覺得你的狀況不是很理想
山：共產黨……
許：你試著從我們的角度想一想嘛！我想你會的……
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insight）的社會分析
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但是對於大山以醫師是否也服用過精神藥物，這種挑戰性或撼動醫療用藥正當性的
反詰（
「妳有吃過嗎？
!」），許醫師並未直接回應。許醫師從大山的反應裡，得到與先前
醫療記錄及報告一致的印象，亦即，大山的狀況很不理想。而在會談後私下的談話裡，
許醫師的憂慮，也將大山朝病識感缺乏的更明確圖示推進：大山「不接受自己、不願意
承認自己跟他人有顯著不同！」
第二次的會談觀察，集中在住院同意書簽署的問題上。許醫師也強調大山不接受醫
護人員對他的觀察，並重申藥物對大山產生正面的作用，像是大山在說話，以及在進行
醫療會談的意願及態度上之改變。但在會談進入了對峙的僵局後，挫折的許醫師企圖從
大山言語中的矛盾，找出他「思想與言詞鬆散」的證明，同時她也明示簽署同意書與病
識感間的直接相關。對於大山疑慮簽署同意書後可能導致電療，以及他對於性干擾方面
閃避模糊的推託說辭，許醫師認為這些都與妄想或缺乏病識感的情形有關。她覺得大山
是「思考貧困」、「非常困難的人」，但她沒有考慮到大山長期與精神醫療機構對抗的歷
史，也未細究大山對於個人問題行為的主觀詮釋。
大山對於拒絕簽署住院同意書一事，他動用的說辭是醫療方面沒有給他足夠的例證
來說服他應該接受住院、簽署同意書等於是簽「賣身契」；同時他暗示的是：同意書的
簽署與否，是可以透過非正式或檯面下管道來進行協商的；以及他似乎指向病識感的問
題是與他不願意觸及的幼年期經驗等部分有關。此外，大山也透露出他個人對於病識感
議題人可能採用的複雜態度（「要不要承認我有病，我可以說，私下能公開有兩方
面……」）
。
第三次會談觀察中，因為談及性騷擾而觸發了醫病雙方的情緒。大山以堅決不簽署
同意書來抵抗，同時也以自己過去因為誤簽文件而帶來長期痛苦的經歷，來解釋或正當
化其排拒簽署文件的堅持。他以同樣在
A 醫院，但不同的醫師卻在不同的時間對他開立
了不同的精神診斷，這種不一致性，來試圖指出醫療體系內部的矛盾。尤其他指出這種
診斷上的矛盾不一致，正是發生在許醫師與其老師，
D 醫師，之間；藉此，大山加強了
對於醫療體制內部「不一致」的嘲諷及抨擊。而這種對於醫療權威的弱化，也似乎為大
山自己的立場找到某種平反。但在實際的對話過程中，大山他卻未明白表示自己是否有
病，反倒是以「這是一種富貴病」等隱約迂迴的方式來因應。當然，以具有性意味的攻
擊語言來反擊許醫師，只會讓大山看似不具病識感的判定，變得益發正確。許醫師則是
繼續在大山語言的表面找出矛盾，來證明大山的確是缺乏病識感的。大山對此的回應富
有趣味及啟發性：他覺得醫師比他還在乎病識感的問題；他強調的是精神病帶來的污
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名，以及醫療過程在論證上的問題；這也間接顯示，在減除污名或是出現了他認可的合
理證據時，大山未必會完全否定自己是有某種問題的可能性。亦即，是存在著某種病識
感問題的可能性。激化對立的會談氛圍，讓大山毅然宣稱，他絕對不簽署住院同意書，
這可能是大山的真實底線，但也不無可能是一種攻擊或防衛的語言反動。而他真正拒絕
簽署同意書的理由，事實上並未在會談中被清楚地討論出來，同時它也未必與病識感問
題有直接的關聯。許醫師將大山會談中的表現予以負面化評價時，大山含帶性意味的語
言攻擊增強了，而這又再度加深了醫師對於大山缺乏病識感的確認，雖然大山試圖做了
一些不太成功的彌補或轉圜（「我小孩都……我女兒都……」）。大山也意識到自己講得
越多，越有可能會讓醫療作出更不利於他的病識感判定，但是他顯然並不認為這種可能
是「多說多錯」的情形，與他自己本身的各種特性有任何關聯。
第四次會談前，大山有關病識感非「零或一」現象的評論，顯示他對於這個議題有
著相當的思索。他也提到介於否認及承認之間游移，可能帶給他在臨床互動上一些策略
性的效果。同時，大山試圖以「世界上沒有貳個完全一樣的人」這種辯證方式，來推翻
病識感必然可以經由醫療一方來對另一方病人進行觀看與判定。許醫師則將病識感的缺
乏、（干擾）行為風險性、強制鑑定與就醫此三個成分串連在一起，讓它們彼此證明其
在醫療管控上的重要性，同時也強調大山的個人主觀與多數醫護人員的客觀間，存在著
巨大的不一致，也暗示這兩者是正當對錯、多數少數、理性與非理性之間的對比。許醫
師重申，大山是因為強制身份而被迫接受磨粉吃藥的，大山不願意吃藥也因而是缺乏病
識感（「吃藥磨粉是……在強制住院之下沒有辦法的方式，因為你不願意吃藥……你不
吃藥，我們客觀的觀察是這樣」
）
；對此，大山以「這之間沒有必然關係」的方式回話（「雞
生蛋、蛋生雞，
not necessarily 有一定的關係」）。這是很重要的一個評述，因為大山的拒
藥，也可能是考量了與病識感無關的一些因素，例如藥物的副作用、個人特異體質與反
應，或是精神用藥可能帶來的污名等不同原因。許醫師表示，醫療對此是無法妥協的，
但這種堅持，卻可能造成醫療方面忽略了大山在病識感問題上，所開放出來的建設性模
糊。
醫師的溝通與語言表達
許醫師與大山的互動溝通型態，是由醫療中心主義、真誠努力的溝通企圖，以及個
人溝通的特性共同組合起來的。她與大山開始接觸談話時，顯得略為生硬或侷促，尤其
是在面對像大山這種強勢與特異的病人時。而要求大山簽署同意書的困難，只讓醫病雙
方的溝通更加吃力。除了較容易受到大山抵抗、操弄式談話的干擾（例如，大山拒絕和