弘光科大外語檢定助學金申請表

申請人【學生】

姓名

學 號

身份證字號

出生年月日

民國 年 月 日

部別

☐日間部

☐進修部

制別

☐二專☐五專☐四技

☐二技☐在職專班

☐研究所

系科

班級

科系

年 班

申請身分

☐低收入戶 ☐中低收入戶 ☐懷孕、分娩或撫育三歲以下子女之學生

☐身心障礙學生或身心障礙人士子女 ☐特殊境遇家庭子女或孫子女

(以上五項須具證明文件)

☐110.1學期獲教育部弱勢助學金之學生 ☐家庭突遭變故經學校審核通過者

☐原住民學生

連絡電話

E-mail

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檢定

相關資訊

已於前一學期填寫自主學習單或上外語中心開設之外語課程

☐自主學習單 ☐外語中心開設之外語課程(請檢附外語中心證明)

檢定日期：__________________

☐英語檢定認證第____級，檢定名稱：_________________，分數：____________

☐其他外語檢定(請圈選：日文、韓文、西文、泰文)

助學金認證第____________級，分數/等級：________________

☐檢定成績單已影本為佐證資料。

請詳讀以下聲明，並打勾確認，未打勾者視同放棄申請。

□ 我已確實了解弘光科技大學經濟或文化不利學生學習輔導助學要點之相關規定，並且符合該辦法之適用對象。若申請資料不實，願放棄獲補助資格並繳回補助款項予弘光科技大學。

申請人簽名

系主任簽章

語言中心

承辦人

語言中心

專業老師檢核簽章

☐已檢核該檢定補助與其餘助學金未重複申請補助。

語言中心主任

學務處

☐已檢核該檢定補助與其餘助學金未重複申請補助。