社會服務與學習回饋申請表

申請人【學生】

姓名

學 號

身份證字號

出生年月日

民國 年 月 日

部別

☐日間部

☐進修部

制別

☐二專☐五專☐四技

☐二技☐在職專班

☐研究所

系科

班級

科系

年 班

申請身分

☐低收入戶

☐中低收入戶

☐身心障礙學生 ☐身心障礙人士子女

☐特殊境遇家庭子女或孫子女

☐110.1學期獲教育部弱勢助學金之學生

☐家庭突遭變故經學校審核通過者

☐原住民學生

連絡電話

E-mail

英文字母請使用大寫

緊急聯絡人

緊急聯絡人電話/關係

09 (關係： )

參與社會回饋

項目

活動單位：☐課外活動指導組☐諮商輔導中心☐原住民族學生資源中心

☐其他：

活動名稱：

活動日期

年 月 日 活動時數：小時

參與社會回饋與學習輔導者之義務與責任：

1. 申請者一個月社會回饋最低8小時，最高16小時。

2. 社會回饋完成後，應請承辦單位核章認證時數。

3. 應配合完成反思學習單與時數表，繳交至學務處辦公室(B108)後，予以核發學習助學金。

申請人(請親簽)： 日期：

活動名稱

姓名

學 號

服務內容：

學習要點：

服務當中遇到的困難：

自我省思：

時數認證表

日期

活動名稱

社會回饋時數

認證單位