加載中. ..
PDF
法院書狀參考範例
1
家事聲請狀（聲請民事暫時保護令）
承辦股別：
案號： 年度暫家護字第 號
聲請人：
身分證統一編號：
（如為非本國人，請勾選身分證明文件如下：□護照 □居留證 □工作
證 □其他。證號： ）
性別：□男 □女 □其他
出生年月日：
住居所：□請保密，詳附件 1
□毋須保密，地址：
送達處所：
（保密住居所時，須記載送達處所）
電話： □請保密，詳附件1
□毋須保密，電話號碼：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達代收人地址：
法定代理人：
身分證統一編號：
（如為非本國人，請勾選身分證明文件如下：□護照 □居留證 □工作
證 □其他。證號： ）
性別：□男 □女 □其他
出生年月日：
法院書狀參考範例
2
住居所：□請保密，詳附件 1
□毋須保密，地址：
送達處所：
（保密住居所時，須記載送達處所）
電話： □請保密，詳附件1
□毋須保密，電話號碼：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達代收人地址：
代理人：
(代理人與被害人之關係： )
身分證統一編號：
（如為非本國人，請勾選身分證明文件如下：□護照 □居留證 □工作
證 □其他。證號： ）
性別：□男 □女 □其他
出生年月日：
住居所：□請保密，詳附件 1
□毋須保密，地址：
送達處所：
（保密住居所時，須記載送達處所）
電話： □請保密，詳附件1
□毋須保密，電話號碼：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達代收人地址：
被害人：
法院書狀參考範例
3
□即聲請人（如有聲請人以外的其他被害人，仍須詳載其他被害人資料）
身分證統一編號：
（如為非本國人，請勾選身分證明文件如下：□護照 □居留證 □工作
證 □其他。證號： ）
性別：□男 □女 □其他
出生年月日：
住居所：□請保密，詳附件 1
□毋須保密，地址：
送達處所：
（保密住居所時，須記載送達處所）
電話： □請保密，詳附件1
□毋須保密，電話號碼：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達代收人地址：
相對人：
身分證統一編號：
（如為非本國人，請勾選身分證明文件如下：□護照 □居留證 □工作
證 □其他。證號： ）
性別：□男 □女 □其他
出生年月日：
住居所：
電話：
電子郵件位址：
法院書狀參考範例
4
為聲請民事暫時保護令事：
聲請意旨：
聲請對相對人核發下列內容的暫時保護令（請勾選符合所欲聲請之保護令
種類及內容，內容後所示數字為家庭暴力防治法第 14 條第 1項該款）
□相對人不得對下列之人實施身體、精神或經濟上之騷擾、控制、脅迫或
其他不法侵害之行為（14-1-1）：
□被害人
□目睹家庭暴力兒童及少年＿＿＿＿＿＿
□被害人未成年子女＿＿＿＿＿＿或其他家庭成員＿＿＿＿＿＿
□相對人不得對於□被害人
□目睹家庭暴力兒童及少年＿＿＿＿＿
□被害人未成年子女＿＿＿ 或其他家庭成員＿＿＿＿
為下列聯絡行為（14-1-2）：
□騷擾；□接觸；□跟蹤；□通話；□通信；□其他______。
□相對人應在民國____年____月____日____時前遷出下列住居所（請提供
房屋權狀或租約影本）（14-1-3 前段）：
□被害人
□目睹家庭暴力兒童及少年_________
□被害人未成年子女＿＿＿ 或其他家庭成員＿＿＿＿
住居所地址：_________縣(市)_______區(鄉、鎮、市)________街
(路)____號____樓
□相對人不得就上開不動產（包括建物及其座落土地）為使用、收益或處
分行為（14-1-3 後段）：
□相對人應遠離下列場所至少____公尺（14-1-4）：
1、住居所：□被害人 □目睹家庭暴力兒童及少年________
□被害人未成年子女_______或其他家庭成員＿＿＿
之住居所
法院書狀參考範例
5
地址：_____________________________________
2、學校：□被害人 □目睹家庭暴力兒童及少年_________
□被害人未成年子女_______或其他家庭成員＿＿＿
之學校(學校名稱：__________________________)
地址：_______________________________________
3、工作場所：□被害人 □目睹家庭暴力兒童及少年______
□被害人未成年子女_____或其他家庭成員_____
之工作場所
地址：___________________________________
4、經常出入之場所：□被害人
□目睹家庭暴力兒童及少年________
□被害人未成年子女_______或其他家庭成
員＿＿＿經常出入之場所
地址：_____________________________
□下列物品之使用權歸被害人，並命交付之。（請提供車籍資料或相關證
明文件）（14-1-5）：
□汽車（車號： ）
□機車（車號： ）
□其他個人生活、職業或教育上必需之物品__________
□對於未成年子女＿＿＿＿＿（性別＿＿、出生日期民國＿＿年___月___
日、身分證統一編號______________）權利義務之行使或負擔，暫定由
□被害人 □相對人 □被害人及相對人共同 任之（14-1-6前段）。
□相對人應於民國＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿午＿＿時前，於＿＿＿＿處
所前，將未成年子女＿＿＿＿＿交付被害人（14-1-6後段）。
□相對人與未成年子女＿＿＿＿ 會面交往之時間、地點及方式（14-1-7前
段）：
法院書狀參考範例
6
□相對人禁止與未成年子女＿＿＿＿會面交往（14-1-7後段）。
□(主管機關為聲請人者，始得勾選)相對人應完成下列處遇計畫（14-1-
10）：
□認知教育輔導 □親職教育輔導
□心理輔導 □精神治療
□戒癮治療（□酒精 □藥物濫用 □毒品 □其他______）
□其他輔導或其他治療_____________________。
□禁止相對人與其特定家庭成員___________查閱被害人及受其暫時監護
之未成年子女＿＿＿＿＿下列資訊（14-1-12）：
□戶籍 □學籍 □所得來源 □其他＿＿＿＿＿＿
□禁止相對人重製、散布、播送、交付、公然陳列或其他方法供人觀覽被
害人性影像(14-1-13)。
□相對人應交付持有之被害人性影像予被害人(14-1-14前段)。
□相對人應刪除持有之被害人性影像(14-1-14後段)。
□其他保護被害人、目睹家庭暴力兒童及少年與其特定家庭成員之必要命
令（14-1-16）
如果因法院核發暫時保護令，視為已聲請通常保護令時，一併聲請核發下
列內容之通常保護令（請勾選符合所欲聲請之保護令種類及內容，內容後
所示數字為家庭暴力防治法第14條第1項該款）：
□相對人應按月於每月___日前給付被害人（14-1-8）：
□住居所租金（新臺幣，下同）________元
□被害人之扶養費＿＿＿元
□被害人之未成年子女＿＿＿＿之扶養費＿＿＿＿元。
□相對人應交付下列費用予□被害人 □特定家庭成員＿＿＿＿（14-1-9）：
□醫療費用＿＿＿＿元 □輔導費用＿＿＿＿元
□庇護所費用＿＿＿＿元 □財物損害費用＿＿＿＿元
法院書狀參考範例
7
□其他費用＿＿＿＿＿＿元。
□相對人應完成下列處遇計畫（14-1-10）：
□認知教育輔導 □親職教育輔導
□心理輔導 □精神治療
□戒癮治療（□酒精 □藥物濫用 □毒品 □其他______）
□其他輔導或其他治療_____________________。
□相對人應負擔律師費______________元（14-1-11）。
□相對人應刪除其已上傳至網際網路平臺提供者(_______)、網際網路平
臺應用服務提供者(________)或網際網路接取服務提供者(_________)
之被害人性影像(14-1-15前段)。
□相對人應向網際網路平臺提供者(_______)、網際網路平臺應用服務提
供者(________)或網際網路接取服務提供者(_________)申請移除其已
上傳之被害人性影像(14-1-15後段)。
原因事實（請勾選符合您本件聲請的原因及事實，如有其他補充陳述，請
在「其他」項下填寫）
（一）被害人、相對人的關係：
□婚姻中（□共同生活□分居）
□離婚
□現有或 □曾有下列關係：
□同居關係 □家長家屬 □家屬間 □直系血親
□四親等內旁系血親 □四親等內血親之配偶
□配偶之四親等內血親 □配偶之四親等內血親之配偶
□親密關係之未同居伴侶 □其他：__________。
（二）被害人的職業：□無 □有＿＿＿
相對人的職業：□無 □有＿＿＿
（三）本次主張家庭暴力發生事實的時間、地點、原因：
發生時間：民國＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時＿＿分
法院書狀參考範例
8
發生地點：__________________________________________。
發生原因：□感情問題 □個性不合 □口角 □慣常性虐待
□酗酒 □施用毒品、禁藥或其他迷幻藥物
□經濟（財務）問題 □兒女管教問題
□親屬相處問題 □不良嗜好 □精神異常
□出入不當場所（場所種類：__________）
□跟蹤、騷擾行為
□其他：__________。
1、被害人及其家庭成員是否遭受相對人暴力攻擊？
□否； □是（遭受攻擊者姓名：＿＿＿＿＿＿，
係□兒童 □少年 □成人 □老人）。
遭受何種暴力？□普通傷害
□重傷害（指毀壞眼睛、耳朵、四肢、言語、味
覺、嗅覺、生殖等機能或造成嚴重損害）
□殺人未遂 □殺人 □性侵害
□妨害自由 □目睹家庭暴力
□其他__________。
攻擊態樣：□使用槍枝 □使用刀械 □使用棍棒 □徒手
□其他：＿＿＿＿＿＿。
是否受傷：□否 □是（受傷部位：__________。）
是否驗傷：□否 □是（是否經醫療院所開具驗傷單？
□否；□是【請提供驗傷單】）。
2、被害人及其家庭成員是否遭受相對人恐嚇、脅迫、辱罵及其他精
神上不法侵害？□否；□是
3、被害人及其家庭成員是否遭受相對人跟蹤、騷擾之不法侵害？
□否
□是 (1)警察是否曾經核發書面告誡？ □否；□是
(2)法院是否曾經核發跟蹤騷擾保護令？□否；□是(請記
法院書狀參考範例
9
載案號：○○ 法院○年度○字第○號民事裁定）。
4、被害人及其家庭成員是否遭受相對人經濟上控制、脅迫或其他經濟
上不法侵害？□否；□是
5、是否有任何財物毀損？□否；□是（被毀損之物品為：
________、________，屬於________所有【請提供證明文件】）。
6、請針對上開暴力行為具體描述：
（四）相對人以前是否曾對被害人及其家庭成員實施暴力行為？
□否
□是（共＿次，距離本次事件之前，
上次發生的時間：民國＿＿年＿月＿日，
被害人＿＿＿，具體內容為：＿＿＿＿。
相對人以前是否曾因家庭暴力行為，經法院核發民事保護令？
□否
□是【共＿次，並請記載案號：○○法院○年度○字第○號民事
裁定】）。
（五）相對人以前是否曾經接受治療或輔導：
□否
□是，□認知教育輔導 □親職教育輔導 □心理輔導
□其他輔導(________) □精神治療
□戒癮治療（□酒精 □藥物濫用 □毒品
□其他____________________）
□其他治療________
治療或輔導機構為：__________，
成效如何？ __________
（六）相對人未經被害人同意，散布、重製、播送、公然陳列被害人性私
