團隊名稱

服務主題

□ 支援資訊與網路環境維護□ 協助社區文化典藏□ 協助社區產業行銷

□ 協助民眾資訊素養培訓 (包括平板體驗及生活資訊應用課程) 

□ 協助學生課後學習□ 辦理親子資訊營隊活動□ 其他　　　　　　

服務簡述

執行時間

年 月 日至 年 月 日

服務頻率

(例如：每周三下午1~3點，每周二、五晚間7~9點)

指導老師

姓名

職稱

副教授

電子郵件

服務單位

聯絡電話

辦公室

手機

組員資料

姓名

專長

負責工作

手機

電子郵件信箱

我

隊長

3

4

5

6

助教

姓名

電話

單位

電子郵件

助教

姓名

電話

單位

電子郵件

助教

姓名

電話

單位

電子郵件

序號

活動性質
(依事件勾選)

發生時間

內容簡述

參與人員

備註

1.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

2.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

3.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

4.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

5.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

6.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

7.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

8.

□ 準備

□ 服務

□ 反思團討

□ 慶賀

□ ________

訪談時間

訪談地點

參加人員

服務學習出訪人員：

機構受訪人員：

訪談目的

【本次訪談內容與重點記錄】

1. 初訪記錄重點：

1. 服務學習內容與範圍確認

2. 服務對象(人數與背景)與聯絡人資訊確認

3. 交通方式確認

4. 服務服務時間確認

5. 對象單位可提供資源(軟硬體、是否有經費支援)與環境確認

6. 服務成效評估方式

7. 下次討論事項

2. 其他訪談重點

1. 本次討論事項

2. 結論與執行方式

3. 下次討論事項

下次訪談日期

學習與服務成效

非常不同意

很不同意

不同意

同意

很同意

非常同意

1.我覺得自己在這門課學習到很多「與我的科系專長相關」的專業知識。

1

2

3

4

5

6

2.我覺得自己在這門課學習到很多「志工服務的相關」知識。

1

2

3

4

5

6

3.我覺得自己在這門課學習到很多如何服務他人、關懷他人的相關知識。

1

2

3

4

5

6

4.我覺得自己在這門課學習到如何自我反思。

1

2

3

4

5

6

5.我覺得自己在這門課進行服務的時候，我很盡心盡力去服務。

1

2

3

4

5

6

6.我覺得自己在這門課進行服務的時候，真的幫助了一些人。

1

2

3

4

5

6

7.我覺得自己在這門課進行服務的時候，真的幫忙解決一些問題。

1

2

3

4

5

6

8.我覺得自己在這門課進行服務的時候，得到別人很好的回饋。

1

2

3

4

5

6

對於「服務學習內涵認知」之影響

非常不同意

很不同意

不同意

同意

很同意

非常同意

1.我覺得這門課讓我對「服務學習」更加瞭解。

1

2

3

4

5

6

2.我覺得這門課讓我更清楚知道服務學習中的「服務」與「學習」

這兩個面向如何相輔相成。

1

2

3

4

5

6

3.我覺得這門課讓我更清楚知道「如何用我自己的科系專長」去

服務他人。

1

2

3

4

5

6

對於「服務學習的態度」與「行為意願」之影響

非常不同意

很不同意

不同意

同意

很同意

非常同意

1.我覺得這門課增加了我對服務學習的正向看法。

1

2

3

4

5

6

2.我覺得這門課讓我覺得服務學習是有意義的。

1

2

3

4

5

6

3.我覺得這門課讓我很肯定服務學習的價值性。

1

2

3

4

5

6

4.我覺得這門課讓我更想去服務他人。

1

2

3

4

5

6

5.我覺得這門課讓我更願意參與社會服務。

1

2

3

4

5

6

6.我覺得這門課讓我想要從事課程以外的社會服務。

1

2

3

4

5

6

7.在修習完這門課之後，我還有從事課程以外的社會服務。

1

2

3

4

5

6

「軟實力」培養

非

常

不

同

意

很

不

同

意

不同意

同意

很同意

非常同意

1. 我覺得這門課加強了我的「領導統御能力」。

1

2

3

4

5

6

2. 我覺得這門課加強了我的「問題解決能力」。

1

2

3

4

5

6

3. 我覺得這門課加強了我的「組織建構能力」。

1

2

3

4

5

6

4. 我覺得這門課加強了我的「表達溝通能力」。

1

2

3

4

5

6

5. 我覺得這門課加強了我的「團隊合作能力」。

1

2

3

4

5

6

6. 我覺得這門課加強了我的「職涯規劃能力」。

1

2

3

4

5

6

7. 我覺得這門課加強了我的「國際宏觀能力」。

1

2

3

4

5

6

8. 我覺得這門課加強了我的「自我管理能力」。

1

2

3

4

5

6

9. 我覺得這門課加強了我的「想像開發能力」。

1

2

3

4

5

6

10.我覺得這門課加強了我的「創新思考能力」。

1

2

3

4

5

6

單位(學校)： 督導期間起訖：~

服務學習學生姓名：_________________

請根據學生在貴單位的服務表現，在下列的評量項目給予合適的分數，並加上您的建議與鼓勵。

本表是否可影印給學生供參考 ○是 ○否 督導簽章：

如果您有任何疑問，請與指導老師「老師ooooooooooo」，或「助教ooooooooo」，非常感謝。

單位(學校)： 服務期間起訖：~

服務學習學生姓名：_________________

請根據學生在貴單位的服務表現，由單位督導協助引導，在下列的評量項目填入合適的分數，並加上建議與鼓勵。

本表是否可影印給學生供參考 ○是 ○否 督導簽章：

如果您有任何疑問，請與指導老師「老師ooooooooooo」，或「助教ooooooooo」，非常感謝。

姓名： 服務期間起訖：~

請根據學生課程中的表現，在下列的評量項目給予合適的分數，並加上您的建議與鼓勵。

指導老師/課程助教簽章：__________________________