開發單位執行環境影響評估審查結論及承諾事項申報表
填表日期：
表格Ａ：(基本資料)
計畫名稱 | 計畫面積 | ||||
計畫位址 | 開發總經費 | ||||
開發單位 | 負責人姓名 | ||||
環評審查結論公告日期及 相關文號 | |||||
開始施工日期 | 開始營運日期 | ||||
開發計畫 主要內容 | |||||
開發計畫 進行現況 | □規劃中，規劃單位為： □設計中，設計單位為： □施工中，施工單位為： □營運中，管理單位為： □其他，請說明： | ||||
本年 開發內容 | |||||
開發內容 曾否辦理 環評變更 | □有(請簡述變更內容及相關文號) □沒有 | ||||
表格A(基本資料續)
開發單位執行 環評審查結論 及環評書件內容業務部門 | 業務部門名稱 主辦人姓名 職稱 電話 傳真 | ： ： ： ： ： | ||
施工單位執行 環評審查結論 及環評書件內容業務部門 | 業務部門名稱 主辦人姓名 職稱 電話 傳真 | ： ： ： ： ： | ||
本自動申報表填報單位 (填報資料如有故意虛偽不實者，將依法處理) | ||||
填報單位名稱 | ： | |||
填表人姓名 | ： | |||
職稱 | ： ： ： | |||
電話 | ||||
傳真 | ||||
備註：填報單位如為顧問機構請續填下列資料：
□通過( 年)
| 蓋填報機構印鑑 | |||
表格B：（本表格不敷使用時，請自行複製）
環境影響評估審查結論 (請依公告結論逐項填報) | 辦理情形 (請詳加填寫，涉及備查事項附文號、日期) |
表格C：（本表格不敷使用時，請自行複製）
一、減輕或避免不利環境影響之對策 (依環評書件所載內容填報) | 辦理情形 |
二、環保專責單位運作情形 | |
表格D：（本表格不敷使用時，請自行複製）
環境監測計畫摘要 | 辦理情形 | ||
環境監測計畫摘要 | 辦理情形 | ||
環境監測計畫摘要 | 辦理情形 | ||
表格E：（本表格不敷使用時，請自行複製）
居民陳情案件 | 辦理情形 |
無 | 無 |
表格F：（本表格不敷使用時，請自行複製）
遭受環保法令處分狀況(請敘明違規事實) | 處分機關及處分書文號 | 罰款金額 | 改善情形 |
表格G：（本表格不敷使用時，請自行複製）
歷次環境影響評估追蹤監督事項 | 辦理情形 |
第