營建工地環境保護作業自主檢查日誌
空污費徵收管制編號：工地分級：
第 級 檢查日期：年月日
工程名稱：
承包單位：
工地負責人 | 覆核人員 | 檢查人員 |
檢查項目 | 查核 情形 | 檢查項目 |
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空污費申報檢核：
空氣污染防制： (高度：□2.4米
□1.8米
□其他 □已申請替代方案) 土方堆置區是否完整覆蓋。 工區內車行路徑是否鋪設，如已鋪設，其維持情形是否良好。 工區內裸露地面是否鋪設，如已鋪設，其維持情形是否良好。 工區是否設置洗車台，或以加壓沖洗設施輔以廢水收集措施、沉沙池等；如已設置是否有效操作與維護。 結構體施工架外緣，是否確實架設完整覆蓋之防塵網。 如為建築工程，上層(2樓以上)廢棄物料是否採裝袋集中運送、電梯管道運送、或設置集塵導管，並於末端收集處以圍籬或灑水設備抑制粉塵。 如工程涉及土方或逸散性物料運送作業，運送車輛是否確實管控其車斗以防塵網(布)覆蓋、並下拉置車斗下緣15公分以上、綑紮牢靠。 是否確實檢核工區內各種施工機具使用油品證明、與相關定時保養紀錄。 如為拆除工程，是否確實設置包覆用之防塵布、防風屏，或於拆除時輔以加壓灑水設施，以抑制揚塵。 如為隧道工程，是否確實設置粒狀物排放管道與集塵設備。
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□ | 廢棄物清理： 是否確實管控出入工區車輛，有效清洗車體與輪胎後放行，避免工區泥沙帶出。 工區內外及週遭因施工造成泥沙沉積情形，是否確實清理。 垃圾是否集中管理，是否有效防止工作人員任意於工區內外棄置生活廢棄物。
工區廢水管理措施： 是否確實依經核可之逕流廢水削減計畫所提承諾事項確實執行。 工區內外是否有因排水設計不當，而造成廢水堆積情形。 工區如緊鄰既有排水設施，是否有於既有之排水設施出口或溝蓋上，加設濾網或其他防止含泥沙廢污水排出的設施。 工區內生活廢水是否有妥善集中，而非任意排放。 是否設置臨時廁所。
※因應後續法規修正方向，各工地應備有環保日誌等相關紀錄，如已有相關紀錄之工地，可參酌法規規定延用或增加內容；未有相關紀錄之工地，可延用此制式表格，或依法規規定，自行編納相關內容並使用之。 |
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備註：ˇ
符合規定 ─ 工法未涉及該項作業 〤
缺失需改善 (下方供查核附註說明) |
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如需要表格檔案增加查核內容，可自行至雲林縣環保局網站/便民服務/書表及檔案下載中，自行下載