感染科 | ||||
病人基本資料 | 病歷號： 就診日期： | 診察醫師： | ||
查核項目 | 查核內容 | 打×代表未明確陳述或不適宜 | ||
S—SUBJECTIVE FINDING O—OBJECTIVEFINDING | 1.主訴記載時間和症狀（症狀可能含有不為但是部位不一定在主訴內）是否明確陳述 | |||
2.與主訴相關之PE結果是否明確陳述 | ||||
3.重要的檢驗結果是否記載或陳述-初診時尚未有、複診時不一定需要 | ||||
4.與主訴相關之重要資訊是否記載或陳述 | ||||
5.過敏史是否明確陳述(之前門診病歷有記載過即可) | ||||
6.重要過去病史是否陳述(顯現在診斷格A上即可) | ||||
7.相關之重要資訊職業、旅遊史、動物接觸史（喝酒和抽菸的紀錄已在初診頁記錄）等是否明確陳述（這些都是有時需要有時並不需要） | ||||
A—ASSESSMENT | 8. 疾病分類給碼是否適宜或ASSESSMENT是否陳述 （不適宜請打×）（要醫師去選診斷碼不太合理，可否有空格以資文字敘述像出院摘要） | |||
P—PLAN | 9.檢驗檢查與診斷是否符合（認定標準？）（不適宜請打×） | |||
10.治療對策〈含藥物「認定標準？」與手術〉與診斷是否符合（不適宜請打×） | ||||
11.衛教資訊是否明確陳述 | ||||
12.病歷記錄是否未修改，例如ditto或與前次紀錄雷同沒有修正？（未修改請打×） | ||||
＊＊整體建議/評語 審查醫師簽章： | ||||
＊＊回覆說明： 回覆醫師簽章： | ||||