公司事故傷害報告模板（含傷情分類與填報欄位）

事故單位

填表日期

年月日

事故種類

□重大傷害□輕傷害□財產損失□虛驚事故□其他( )

1.發生時間：年月日午時分

2事故發生對象：□本國員工□外勞

□承攬商(公司從事作業)

所屬部門：

姓名：

電話：

作業性質：

3.事故發生地點：

4.事故程度(可複選)

□死亡□殘廢□造成機器設備毀損□需申請醫療給付傷害□輕傷害□虛驚事故□交通意外□其他：

5.事故發生原因

不安全行為：

□人員注意力不集中

□未使用防護具

□未依照標準作業程序

□誤動作

□其他：

不安全狀況：

□設備異常啟動

□設備安全裝置被破壞

□設備安全防護不足

□安全標示不足

□其他：

基本原因

□未施予教育訓練

□未訂定標準作業程序

□其他：

事故損失調查(元)

人力損失：

醫療費用：

財物損失：

其他損失：

總損失金額：

6.事故發生經過及現場概況敘述：

7.建議改善事項(對策)：

□設備改善

□作業程序改善

□教育訓練

□其他

說明

1. 本表單由事故發生單位主管填寫，勞安室存查追蹤。

2. 事故隱匿不報者懲戒一次。

3. 虛驚事故每單位每月須提報一次。