更新日期
97.06.02 表三
敬啟者平安
您好！相信您是關心孩子的各項能力發展，在孩子的身高、體重的成長我們稱為「生長」，而各項能力的增進─包括粗大動作、精細動作、語言溝通、認知學習、社會適應、情緒及視覺、聽覺能力…等，我們稱為「發展」。這些能力是孩子將來各項能力及人格形成的重要基礎，尤其是在零至六歲學齡前階段。
所以，若能在嬰幼兒期開始即能定期對孩子做「發展篩檢」，將使您更多了解孩子的發展。若孩子在發展上有問題或遲緩，也可以及早發現及早治療，以預防或減輕日後更多的問題。
此檢核表檢核的對象為滿四個月至六歲的兒童，主要目的是提供一個簡便工具，來評量兒童的發展表現是否與其年齡吻合，以便早期篩檢出疑似或可能有發展遲緩的兒童，這些兒童需經過再進一步的專業評估及檢查，才能確定是否有發展遲緩的現象。
本局已完成建置桃園縣早期療育資訊聯合照護網站http://203.65.76.221/ECMS/，其檢核的對象為滿四個月至六歲的兒童，主要目的是提供一個簡便工具，來評量兒童的發展表現是否與其年齡吻合，以便早期篩檢出疑似或可能有發展遲緩的兒童，請貴家長上網參考運用。
在發展里程檢核表中，有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有＊的任何一題答案是圈選在網底欄內；或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，應建議孩子父母至下列醫療院所做進一步檢查測試，以確定是否為發展遲緩及了解原因。若有困難或疑問，可以和桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心聯絡，電話03-4943323或03-4026426，傳真03-4947312。
若只有單題落於網底欄，則最好於下個年齡層持續追蹤檢核，若持續仍未通過則需進一步測試。
※聯合評估醫療單位
醫療單位 | 科別 | 聯絡人 | 聯絡電話 | 聯合評估時間 |
署立桃園醫院 | 復健科 | 陳立蓉醫生 | 03-3699721分機4106 | 事先預約 |
署立桃園療養院 | 兒童及青少年護理站 | 吳惠珠護理長 | 03-3698553分機4108 | 事先預約 |
桃園敏盛醫院 | 復健科 | 孔令人老師 | 03-3179599分機8810 03-3379340分機230 | 事先預約 |
林口長庚兒童醫院 | 兒童復健科 | 阮詩涵小姐 | 03-3281200分機8147 | 事先預約 |
壢新醫院 | 復健科 | 李淑芳老師 | 03-4941234分機2471 | 事先預約 |
國軍桃園總醫院 | 復健科 | 汪延芬老師 | 03-4807777分機326952 03-4801617 | 事先預約 |
台北市政府90年6月編製授權
桃 （民）衛保健Q01-表三-1/13
桃園縣學前兒童發展檢核表
滿四個月
﹝3個月16天~5個月15天﹞
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿四個月﹝3個月16天－5個月15天﹞ | ||
＊1.身體仰躺時雙手手掌均能自然地張開，不再一直緊握(動) | 是 | 否 |
2.仰躺時雙手會在胸前互相靠近(不一定要碰到) (動) | 是 | 否 |
3.換尿布時感覺雙腿有明顯不尋常的阻力，不容易打開、彎曲(動) | 是 | 否 |
4.使用左右手或左右腳的次數和力量明顯地不平均(動) | 是 | 否 |
＊5.頭不尋常地一直歪一邊(動) | 是 | 否 |
6.仰臥拉起時頭無法跟著身體抬起來，一直向後仰(動) | 是 | 否 |
7.即使跟他玩，也很少發出聲音(語) | 是 | 否 |
8.趴著時能以雙肘支撐，將頭抬起來和地面垂直，且能維持數秒鐘(動) | 是 | 否 |
9.抱在肩上直立時頭部能撐直至少10秒鐘，不會搖來晃去(動) | 是 | 否 |
10.眼睛能追隨不出聲的移動物體180度(可使用玩具先吸引兒童注視，再不出聲地 移動玩具，並觀察兒童反應)(認視) | 是 | 否 |
11.聽到聲音會驚嚇、變安靜或睜大眼睛(認聽) | 是 | 否 |
12.面對面時能持續注視人臉，表現出對人的興趣(社認語) | 是 | 否 |
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
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桃 （民）衛保健Q01-表三-2/13
桃園縣學前兒童發展檢核表
滿六個月
（5個月16天~8個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿六個月﹝5個月16天~8個月15天﹞ | ||
1.換尿布時感覺雙腿有明顯不尋常的阻力，不容易打開、彎曲(動) | 是 | 否 |
2.頭不尋常地一直歪一邊(動) | 是 | 否 |
＊3.趴著時能用手掌撐著，將頭抬起離開地面維持5秒鐘(動) | 是 | 否 |
4.能用雙手撐著地面自己坐5秒鐘(動) | 是 | 否 |
5.大人稍微用手在腋下扶著就能站得很挺，腳還可以偶爾自由地挪動，如蹬腳、 原地踏步、抬一腳等(動) | 是 | 否 |
＊6.扶著站時持續地踮腳尖，腳踝始終無法踏平(動) | 是 | 否 |
7.即使跟他玩，也很少發出聲音(語) | 是 | 否 |
＊8.能單手伸出抓到眼前的玩具(左右均能做到才算通過) (動) | 是 | 否 |
掌面，與其他手指一起參與抓握的動作，且左右手均能做到) (動) | 是 | 否 |
10.會轉頭尋找左後方和右後方約20公分處的手搖鈴聲(必須左右邊均能做到)(認聽) | 是 | 否 |
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
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桃 （民）衛保健Q01-表三-3/13
桃園縣學前兒童發展檢核表
滿九個月
（8個月16天~11個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿九個月﹝8個月16天－11個月15天﹞ | ||
1.能自己坐穩數分鐘；放手拿玩具或轉身拿左後方的東西不會跌倒(仍須雙手撐地面、背部呈圓弓形無法挺直、或容易跌倒均不算通過) (動) | 是 | 否 |
2.翻身(趴著變成仰躺或仰躺變成趴著均能做到才算通過) (動) | 是 | 否 |
3.能手扶東西站立至少5秒鐘(扶桌面、平台、大人均可) (動) | 是 | 否 |
＊4.兩隻手可以同時各自握緊一樣東西(如玩具、積木、食物等) (動) | 是 | 否 |
＊5.能把玩具或東西，由一手平順地換到另一手(用扯的不算通過) (動認) | 是 | 否 |
＊6.會重複地做搖的動作讓玩具發出聲音(認) | 是 | 否 |
＊7.即使跟他玩，也很少發出聲音(語) | 是 | 否 |
8.會去尋找掉落不見的玩具(認) | 是 | 否 |
9.玩躲貓貓的遊戲(大人把臉遮住後突然出現) 會有明顯的期待、尋找、笑的表情 (社認) | 是 | 否 |
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
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（民）衛保健Q01-表三-4/13
桃
園縣學前兒童發展檢核表
滿一歲
（11個月16天~1歲5個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿一歲﹝11個月16天－1歲5個月15天﹞ | ||
1.能自己拉著東西站起來，然後扶著家具側走兩三步(動) | 是 | 否 |
＊2.能由躺的姿勢(俯臥或仰臥均可) 自己坐起來(動) | 是 | 否 |
3.能用指尖抓或摳小東西(如葡萄乾、小紙團等) (動) | 是 | 否 |
＊4.會用捏、敲、拉等不同方式玩玩具，不只是將玩具放入嘴巴或丟到地上(動認) | 是 | 否 |
＊5.有不尋常的注視手或原地轉圈等行為(通常伴隨表情茫然，且對外界人事物不太 理會) (社認) | 是 | 否 |
＊6.很少發聲，即使發聲，音的種類(如ㄅㄚ、ㄉㄚ、ㄍㄚ等) 也很有限(語) | 是 | 否 |
7.能聽懂簡單的日常生活用語(如不可以、過來、給我、再見等。是真的聽得懂語 言，而不是根據大人的手勢、表情作反應) (認語) | 是 | 否 |
8.與大人有遊戲的默契(如大人唸蟲蟲飛、釘子丁哥、炒蘿蔔切等兒歌能做出學習 過的、固定的、簡單的配合手勢—例如去拍大人的手或伸出手指頭等) (社語認) | 是 | 否 |
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
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桃 （民）衛保健Q01-表三-5/13
桃園縣學前兒童發展檢核表
滿一歲半
（1歲5個月16天~1歲11個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿一歲半﹝1歲5個月16天－1歲11個月15天﹞ | ||
1.能不須扶東西自己由坐或躺的姿勢站起來(動) | 是 | 否 |
＊2.走得很穩(步態怪異如踮腳尖、左右不對稱、停不下來、無法轉彎或常跌倒均不 算通過) (動) | 是 | 否 |
3.在少許支撐下能蹲下或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢(動) | 是 | 否 |
＊4.可以拿筆隨意塗塗畫畫(大人可先示範讓小孩模仿) (動認) | 是 | 否 |
5.可以用一手拿小零食—如葡萄乾、小饅頭等，放入小容器—如底片盒裡面(大人 可協助固定容器) (動認) | 是 | 否 |
6.能聽懂日常生活中半數的指令(如：喝奶奶、拍拍手、睡覺了、媽媽抱抱…等， 必須在沒有手勢或表情的提示時也聽懂才算) (認語) | 是 | 否 |
7.能表達自己的意思（用說的或肢體的方式—如點頭搖頭表示要不要，用手指出需 要的東西，要去的方向，拉著大人要求幫忙等均算通過) (認語) | 是 | 否 |
8.能理解許多日常用品的用途(如拿到鞋子知道穿在腳上、帽子戴頭上、湯匙舀東 西、杯子喝水等) (認語) | 是 | 否 |
9.在熟悉的環境裡會四處探索遊玩，表現出對外面世界的好奇與興趣(社認) | 是 | 否 |
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
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桃園縣政府96年3月5日印製使用
（民）衛保健Q01-表三-6/13
桃
園縣學前兒童發展檢核表
滿二歲
（1歲11個月16天~2歲5個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿兩歲﹝1歲11個月16天－2歲5個月15天﹞ | ||
1.在少許支撐下能蹲下或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢(動) | 是 | 否 |
2.能夠雙手拿大東西—如搬小塑膠椅或抱大玩具向前走一小段距離(約十步左右) 不會跌倒(動) | 是 | 否 |
3.大人牽著或扶著牆壁、欄杆能走上樓梯(動) | 是 | 否 |
＊4.可以用一手拿小零食—如葡萄乾、小饅頭等，然後放入另一手上的小容器—如底 片盒裡面(觀察兩手及手眼協調工作的能力)(動認) | 是 | 否 |
＊5.至少有10個穩定使用的有意義用語(娃娃語如「ㄇㄢㄇㄢ」為吃、汪汪為狗亦可) (認語) | 是 | 否 |
6.能正確指認至少一個圖形(圖1：依序問「哪一個是筆？鞋子？鑰匙？魚？飛機？ 杯子？」請重複問兩次以確定兒童不是亂指而猜對) (認語) | 是 | 否 |
＊7.模仿做家事或使用器具(如掃地、玩開關、用衛生紙擦東西等) (認語) | 是 | 否 |
8.有主動探索學習的動機，例如：會自己去把玩具找出來玩、或自己拿故事書出來 翻看(認) | 是 | 否 |
圖1
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
題號前有「」的標示，附有圖形請實地測試，再記錄兒童反應。
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。台北市政府90年6月編製授權
桃 （民）衛保健Q01-表三-7/13
桃園縣學前兒童發展檢核表
滿二歲半
（2歲5個月16天~2歲11個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿兩歲半﹝2歲5個月16天~2歲11個月15天﹞ | ||
＊1.能不須扶東西輕易地蹲下或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢(動) | 是 | 否 |
2.能扶欄杆或牆壁走上樓梯(動) | 是 | 否 |
3.能雙腳離地跳躍(雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造 成兩腳高低不一，則不算通過) (動) | 是 | 否 |
4.會旋開小瓶蓋(大人可協助先旋開一點點) (動認) | 是 | 否 |
5.可以一頁一頁地翻硬卡書或布書(動認) | 是 | 否 |
＊6.大多數時候能使用兩個生活用語組成句子表達意思(如：媽媽—抱抱、要—喝水 等) (認語) | 是 | 否 |
7.能正確指出至少六個身體部位(依序問「頭、手、腳、眼、鼻、嘴在那裡？」) (認語) | 是 | 否 |
8.能正確說出至少兩個圖形名稱(圖1：用手依序指著筆、鞋子、鑰匙、魚、飛機、 杯子的圖形，並問「這是什麼？」(認語) | 是 | 否 |
圖1
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
題號前有「」的標示，附有圖形請實地測試，再記錄兒童反應。
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
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桃園縣政府96年3月5日印製使用
（民）衛保健Q01-表三-8/13
桃
園縣學前兒童發展檢核表
滿三歲
（2歲11個月16天~3歲5個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿三歲﹝2歲11個月16天－3歲5個月15天﹞ | |||
1.能不須扶東西輕易地蹲下玩玩具，然後恢復站的姿勢(動) | 是 | 否 | |
＊2.稍微扶欄杆或牆壁就能走上樓梯(動) | 是 | 否 | |
3.能跑(姿勢怪異或常跌倒均不算通過) (動) | 是 | 否 | |
4.能雙腳離地跳躍(雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造 成兩腳高低不一，則不算通過) (動) | 是 | 否 | |
5.可以模仿畫一條平穩的垂直線(圖1：大人先作示範，在甲乙兩框線間畫一直線， 然後讓小孩在丙丁兩框線之間模仿畫畫；線條如果碰觸或超出框線不算通過) (動認) | 是 | 否 | |
＊6.能和人一問一答的對話，不是只會鸚鵡似地重複別人的話尾(認語) | 是 | 否 | |
7.能正確說出至少四個圖形名稱(圖2：用手依序指著筆、鞋子、鑰匙、魚、飛機、 杯子的圖形，並問「這是什麼？」(認語) | 是 | 否 | |
8.能聽懂至少兩個圖形的描述句(圖2：依序問「哪一個是用來開門的？在水裡游 的？用來寫字的？穿在腳上的？用來喝水的？在天空飛的？」) (認語) | 是 | 否 | |
甲乙丙丁 | 圖2
| ||
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
題號前有「」的標示，附有圖形請實地測試，再記錄兒童反應。
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
台北市政府90年6月編製授權
桃 （民）衛保健Q01-表三-9/13
桃園縣學前兒童發展檢核表
滿三歲半
（3歲5個月16天~3歲11個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿三歲半﹝3歲5個月16天－3歲11個月15天﹞ | ||||
＊1.能不須扶東西輕易地蹲下玩玩具，然後恢復站的姿勢(動) | 是 | 否 | ||
＊2.稍微扶欄杆或牆壁就能走上樓梯(動) | 是 | 否 | ||
3.能跑(姿勢怪異或常跌倒均不算通過) (動) | 是 | 否 | ||
4.能雙腳離地跳躍(雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高 低不一，則不算通過) (動) | 是 | 否 | ||
其他四指均能保持不動才算) (動) | 是 | 否 | ||
6.模仿畫一條平穩的橫線(圖1：大人先作示範，在甲乙兩框線間畫一直線，然後讓小孩 在丙丁兩框線之間模仿畫畫；線條如果碰觸或超出框線不算通過) (動認) | 是 | 否 | ||
7.能主動用至少一種句子問問題(例如：為什麼…？…在那裡？) (認語) | 是 | 否 | ||
8.能比較大小(圖2：問「那個比較大？」必須詢問兩次均正確才算通過。請將評估表轉到 不同的方向，避免兒童隨便選一個固定位置的答案而猜對) (認語) | 是 | 否 | ||
9.能正確指認一個顏色(圖3：依序問「哪一個是紅色？黃色？藍色？綠色？」)亦可替換為「哪一個是蘋 果的紅色？香蕉的黃色？天空的藍色？樹葉的綠色？」請重複問兩次以確定兒童不是亂指而猜對(認語) | 是 | 否 | ||
10.能說出至少兩種東西的用途(圖4：用手依序指著鑰匙、鉛筆、鞋子、杯子的圖形，並問「這個是 做什麼用的？」如果兒童第一題答不出可以給提示「杯子用來喝水的」，之後就不再給提示。) (認語) | 是 | 否 | ||
甲乙丙丁 | 圖2 | 圖3 | ||
圖4
| ||||
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
題號前有「」的標示，附有圖形請實地測試，再記錄兒童反應。
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
台北市政府90年6月編製授權
桃 （民）衛保健Q01-表三-10/13
桃
園縣學前兒童發展檢核表
滿四歲
（3歲11個月16天~4歲11個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿四歲﹝3歲11個月16天－4歲5個月15天﹞ | ||||
＊1.能不須扶東西輕易地蹲下，然後恢復站的姿勢(動) | 是 | 否 | ||
＊2.能跑(姿勢怪異或常跌倒均不算通過) (動) | 是 | 否 | ||
3.能雙腳離地跳躍(雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高 低不一，則不算通過) (動) | 是 | 否 | ||
4.能不須扶牆壁或欄杆走上樓梯，而且一腳一階(動) | 是 | 否 | ||
5.能使用剪刀將紙(約15公分X15公分) 剪成一半(不一定要一直線) (動) | 是 | 否 | ||
＊6.能看圖模仿畫「○」形(圖1：線條穩定，非鋸齒狀或螺旋狀才算通過) (動認) | 是 | 否 | ||
＊7.日常生活的簡單對答沒有明顯困難，不會顯得聽不懂而常常答非所問(社認語) | 是 | 否 | ||
8.已能用句子表達，但說話明顯不流暢，十句話裡有兩句出現結巴現象，且持續半年以上。(語) | 是 | 否 | ||
9.能說出兩種顏色名稱(圖2：用手依序指著紅、黃、藍、綠的圓圈並問「這是什麼顏色？」) (認語) | 是 | 否 | ||
10.能聽懂三個空間關係詞(圖3：先引導兒童注視圖片上的牛頭的位置和小鳥，依序「哪隻 鳥在牛的上面？下面？前面？後面？須指對三個才算通過」) (認語) | 是 | 否 | ||
11.會玩家家酒或「假裝」的遊戲(例如假裝自己是公主、超人、金剛戰士等) (認) | 是 | 否 | ||
| 圖2 | 圖3
| ||
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
題號前有「」的標示，附有圖形請實地測試，再記錄兒童反應。
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
台北市政府90年6月編製授權
桃 （民）衛保健Q01-表三-11/13
桃
園縣學前兒童發展檢核表
滿五歲
（4歲11個月16天~5歲11個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿五歲﹝4歲11個月16天－5歲11個月15天﹞ | ||||
＊1.能不須扶東西輕易地蹲下，或彎腰撿起地上的東西，然後恢復站的姿勢(動) | 是 | 否 | ||
＊2.能跑(姿勢怪異或常跌倒均不算通過) (動) | 是 | 否 | ||
3.能雙腳離地跳躍(雙腳必須能同時離地然後同時著地，若明顯的力量不對稱而造成兩腳高 低不一，則不算通過) (動) | 是 | 否 | ||
＊4.能不須扶牆壁或欄桿走下樓梯，一腳一階(動) | 是 | 否 | ||
5.看圖樣仿畫「十」形(圖1：須線條穩定，兩條線在中央交叉)（動認） | 是 | 否 | ||
6.能夠向別人述說發生在自己身上的事情(如會告狀，能轉告老師交代的事，能述說事件等) (認語社) | 是 | 否 | ||
7.能說出四種顏色的名稱(圖2：用手依序指著紅、黃、藍、綠的圓圈並問「這是什麼顏色？」) (認聽語) | 是 | 否 | ||
8.能一次一個點數到10 (圖3：問「數一數這邊有幾個點？要求兒童一邊指一邊唱數。不必 說出總共幾個，只要從頭到尾手指動作和嘴巴唱數能作一對一的配合，最後唱數為10，就算 通過」) (認語) | 是 | 否 | ||
9.能辨認阿拉伯數字(圖4：用手依序指著5、8、7、4、6、3、9並問「這是什麼數字？」 答對五個就算通過) (認語) | 是 | 否 | ||
10.會玩家家酒或「假裝」的遊戲(例如假裝自己是公主、超人、金剛戰士等) (認) | 是 | 否 | ||
11.發音不清楚，別人常要再確認一遍(語) | 是 | 否 | ||
＊12.已能用句子表達，但說話明顯不流暢，十句話裡有兩句出現結巴現象，且持續半年以上(語) | 是 | 否 | ||
＊13.在團體中幾乎都自己一個人玩，不容易交得到朋友(社) | 是 | 否 | ||
| 圖2 | 圖3 圖4 １２３４５６７８９ | ||
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
題號前有「」的標示，附有圖形請實地測試，再記錄兒童反應。
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
台北市政府90年6月編製授權
桃 （民）衛保健Q01-表三-12/13
桃
園縣學前兒童發展檢核表
滿六歲
（5歲11個月16天~6歲11個月15天）
填表人姓名：檢核單位：電話：
填表人身份：醫療人員老師社政人員家長其他
母親國籍：母親出生日期：年月日
檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月天（請務必填寫）
兒童基本資料
兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日
身份證字號：早產兒請填此項預產日期：年月日
原住民身分：否是
客家籍身分：否是
身心障礙手冊：有（身心障礙類別；等級度）申請中無
戶籍住址：縣市（鎮、鄉）里鄰路(街)巷弄號樓
聯絡住址：
電話：﹝日﹞﹝夜﹞
發展里程檢核（每位小朋友僅需根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可）
兒童符合該項目描述的現象圈「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
滿六歲﹝5歲11個月16天－6歲11個月15天﹞ | ||
1.能單腳跳5步(兩腳均能做到才算通過) (動) | 是 | 否 |
＊2.能將紙大致對摺並壓出一條線(大人先做示範，沒有完全對齊也可以通過) (動) | 是 | 否 |
3.能模仿寫簡單的字(圖1：檢核者先在「人」字下面空格仿寫，然後指著其他空格說「照 著寫跟上面一樣的字」，寫對兩個字就算通過) (動認語) | 是 | 否 |
4.通常能頭尾清楚地說一個簡單故事(圖2：用手指圖說「你看，這邊有塊香蕉皮。說說 看這幾張圖裡小朋友發生了什麼事？」適時地以手依序指圖，引導兒童說故事。記下 兒童的語言反應)(社認語) 計分：兒童若能說出圖片中至少兩個因果關係(如：AB、AC、BC、ABC皆可)，才算通過。ABC三個因果敘述如下： | 是 | 否 |
5.能從1數到30 (提示：次，糾正：次。提示和糾正合計最多不超過四次，超過四次以上不算通過) (認語) | 是 | 否 |
6.有「七個」的數量概念(要求兒童用筆在圖3上圈出七個小圓點。兒童如圈出6個或8個， 鼓勵兒童再檢查一次) (認語) | 是 | 否 |
＊7.能說出三個相對詞(問：「哥哥是男生，姊姊是？夏天很熱，冬天很？飛機在天空飛， 汽車在？大象的鼻子長長的，老鼠的鼻子？」答對三題才算通過) (認語) | 是 | 否 |
8.具備基本常識(問：「一隻手有幾根手指頭？你有幾個眼睛？消防車是什麼？一加一等於多少？」答對三題才算通過) (認語) | 是 | 否 |
9.會玩家家酒或「假裝」的遊戲(例如假裝自己是公主、超人、金剛戰士等) (認) | 是 | 否 |
＊10.發音不清楚，別人常要再確認一遍(語) | 是 | 否 |
＊11.已能用句子表達，但說話明顯不流暢，十句話裡有兩句出現結巴現象，且持續半年以上(語) | 是 | 否 |
＊12.在團體中幾乎都自己一人玩，不容易交得到朋友(社) | 是 | 否 |
圖1 圖2
圖3
若通過發展里程檢核的所有題目，仍請隨著小孩的發展，按檢核表的年齡層持續追蹤檢核‧
題號前有「」的標示，附有圖形請實地測試，再記錄兒童反應。
有任何二題答案是圈選在網底欄內；或題號前有「＊」的任何一題答案是圈選在網底欄內或填寫人認為兒童有其他不尋常的功能或行為表現，請參考本表背面所列之醫療院所做進一步檢查，並將本表傳真至桃園縣發展遲緩兒童早期療育通報暨轉介中心，傳真電話03-4947312聯絡電話03-4943323或03-4026426。
台北市政府90年6月編製授權
桃 （民）衛保健Q01-表三-13/13