南投縣疑似發展遲緩兒童通報單

通報案號：

通報日期： 年 月 日

＊兒童姓名：＊出生日期：年月日 性別：□男;□女

身份證字號： 年 齡：歲月 ()

戶籍地址： 縣市 鄉(鎮/市) 村(里) 鄰 路(街)

段 巷 弄 號 樓

＊聯絡地址：;□同戶籍地址

＊經診斷為遲緩或須追蹤之兒童：□否;□是,醫院：

＊經診斷為身心障礙之兒童：□否;□是,類別：：□輕;□中;□重;□極重度

＊符合篩檢量表建議通報之兒童：□否;□是,篩檢日期： 年 月 日,

檢核表：歲分表,未通過題號：

＊通報人認為有發展遲緩虞慮之兒童：□否;□是

本項經社工員初步確認：□符合;□不符合(本列由本中心社工填寫)

＊通報原因(依診斷或篩檢結果複選)：

□認知發展; □語言溝通發展;

□社會情緒發展;□生活自理;

□粗動作發展; □細動作發展;

□聽力視覺(圈選);□高危險背景環境

□其他

>>具體問題描述：

＊領有重大傷病卡：□無;□有,病名：

＊聯絡人： 關係：□父母;□祖父母;□外祖父母;□其他電話：(日)

家庭別：□一般;□中低收入;□低收入;□ (夜)

(可多選)□單親;□小家庭;□三代同堂;□特境;□外籍配偶籍;□原住民族

＊兒童是否就學或接受治療：

□就學(園所或單位名稱及班別)：

□治療(醫院或單位名稱)：,治療項目：

□未就學亦未就醫

家長接受服務意願：□良好;□普通;□不佳;□未知

通報單位： 單位主管：

通 報 人： 聯絡電話：

以上*號為必填項目。以下由本中心社工員填寫。

回覆通報人方式：□電話;□書面;□其他 回覆日期：/ /

受案社工員： 督 導：

於 / / （45天內）完成分級、通報回覆單