參考表件3.2.1幼兒發展篩檢紀錄彙整表
臺南市○○幼兒園幼兒發展篩檢紀錄彙整表
班別 | 班 | 施測日期 | 年月日 | 紀錄者 | |
序號 | 幼童姓名 | 性別 | 出生日期 | 足歲 | 結果 |
1 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
2 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
3 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
4 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
5 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
6 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
7 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
8 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
9 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
10 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
11 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
12 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
13 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
14 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
15 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
16 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
17 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
18 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
19 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
20 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
21 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
22 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
23 | 年月日 | 歲月日 | □正常□異常 | ||
小計 | 發展篩檢正常幼兒人數 | 人 | |||
發展篩檢異常幼兒人數 | 人 | ||||
資料來源：原始資料取自新北市幼兒教育資源網
http://kidedu.ntpc.edu.tw/files/14-1000-3429,r109-1.php
參考表件3.2.1疑似幼兒發展異常幼兒彙整表
臺南市○○幼兒園疑似幼兒發展異常幼兒彙整表
序號 | 幼童 姓名 | 性別 | 出生 日期 | 住址 | 聯絡電話 | 家長姓名 | 備註 |
1 | 年 月 日 | ||||||
2 | 年 月 日 | ||||||
3 | 年 月 日 | ||||||
4 | 年 月 日 | ||||||
5 | 年 月 日 | ||||||
6 | 年 月 日 | ||||||
7 | 年 月 日 | ||||||
8 | 年 月 日 | ||||||
9 | 年 月 日 | ||||||
資料來源：原始資料取自新北市幼兒教育資源網 http://kidedu.ntpc.edu.tw/files/14-1000-3429,r109-1.php | 年 月 日 |
參考表件3.2.1疑似發展遲緩兒童通報表
【本表單由臺南市兒童早期發展服務管理中心提供，正版表單請至中心網頁下載】
臺南市兒童早期發展服務管理中心 106.02修訂
0至6歲疑似發展遲緩兒童通報單
通報單位：地址：
聯絡電話：填表人姓名：通報日期年月日
依據兒童及少年福利與權益保障法第三十二條第一項規定:「各類社會福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童，應通報直轄市、縣（市）主管機關。直轄市、縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之服務。｣
※兒童姓名：_________________ 性別：□男□女出生日期：______年_______月______日 身份證字號：_________________重大傷病卡：□無 □有，病名：_______________________ 發緩身份資料：□無 □有（□發展遲緩證明 □綜合評估報告書），診斷醫院： 身心障礙證明：□無 □有，類別：________程度： (核發日期： ) | ||
家庭類別 | □一般 □單親 □外籍配偶：________□原住民：________□其他： | |
父親姓名： 職業： 手機： 母親姓名： 職業： 手機： | ||
居住地及電話 | ||
戶籍地址 | □同上 | |
※通報個案在哪些方面出現問題：(請勾選，若有相關記錄或資料請一併附上) □動作方面： □語言方面： □構音： □認知方面： □社會情緒方面： □感官方面： □非特定性發展： □其他： | ||
※目前資源運用情形：(請勾選) □醫療機構：【醫院名稱： ；治療項目：ST/OT/PT/感統/其他： 】 □早療機構： □幼兒園： □家人照顧： □托嬰中心： □寄養家庭： □其他： | ||
□意願高（積極） □無意願（抗拒）□意願不明（猶豫或被動）□其他
| ||
※ 通報處遇情形 （該欄由本中心填寫） | 一、通報處遇結果： □開案服務 □不開案服務(□發展正常 □非本中心服務區域□其他___________) 二、處遇說明： 回覆日期：/ / 個管員：督導：區域：第___兒童早期發展中心 | |
※本通報單請傳真或郵寄至居住所在地之服務中心，謝謝！
中心 | 承辦單位 | 電話 | 傳真 | 地址 | 服務區域 |
第1中心 | 伯利恆文教基金會 | 783-5670 783-5675 | 783-1796 | 72645台南市學甲區華宗路517號 | 新營、學甲、柳營、六甲、後壁、東山、白河、西港、七股、佳里、將軍、麻豆、官田、鹽水、下營、北門 |
第2中心 | 美善社會福利基金會 | 299-6648 299-6548 | 299-6582 | 70847台南市安平區中華西路二段315號7樓 | 東區、南區、北區、中西區、安南區、安平區 |
第3中心 | 德蘭啟智中心 | 574-6623 574-5203 | 574-6276 | 71443台南市玉井區中華路200號 | 永康、仁德、歸仁、關廟、龍崎、楠西、玉井、大內、山上、左鎮、新市、新化、安定、善化、南化 |