．開票日期超過一年者無論(支票掛失或逾期補發)，
請填具切結書及申請書並携帶證明文件
親至成大出納組辦理即可。
．支票掛失且開票日期未超過一年，請填具本檔案內
切結書及申請書，並參照下列流程辦理。
國立成功大學支票掛失止付
委託書
本人因支票遺失，無法前往辦理掛失止付事宜，
特委託 代理本人處理相關程序。
此致
台灣銀行台南分行
委 託 人： 簽章
身分證字號：
受 託 人： 簽章
身分證字號：
中華民國年 月 日
□
掛失止付 □
逾期補發
國立成功大學支票切結書
出納帳號：
開票日期：
支 票 號：
金 額：
支票受款人：
票據喪失原因：
上述原因如有偽報情事，本人願負相關法律責任。
申 報 人： 簽 章
身分證字號：
(統一編號)
地 址：
連 絡 電 話：
Email：
中華民國 年 月 日
□
掛失止付 □
逾期補發
本人 領得國立成功大學於中華民國 年 月 日開立之支票
NO: 金額新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整支票乙
張，因未即時辦理兌現，導致逾期無法辦理兌現，檢附原支票，懇請
貴校惠予補發。
此 致
國立成功大學
申 請 人： 簽章
身分證號碼：
住 址：
中 華 民 國 年 月 日
承辦人 出納組長 財務長 校 長
或授權代簽人
擬：前奉審計部指示清理
專戶之未兌現支票，以□雜項收入 □應付保管款，金額計 元，業已於 奉核在案，
現因當事人 申請給付，金額NT＄ 元整， 敬會
會請會計室以□雜項費用 □應付保管款支付。會計室：
收 據
茲收到
國立成功大學補發本人逾期未兌現支票金額
新台幣
拾 萬 仟 佰 拾 元整。
扣除匯費後匯入(附存摺影本)
□ 郵局
□ 銀行 分行
帳號:
其他，開立支票(附回郵信封)。
此 致
國立成功大學
立據人： 簽章
中 華 民 國 年 月 日
A09540000QIZ0004107030204