國立臺灣大學竹北分部
碧禎館產學合作空間進駐申請表
一、產學合作計畫概要
（一）計畫名稱：
（二）合作業者：
（三）合作期間：
（四）研發目標：
（五）研發內容：
（六）研發經費：
經費來源：（請分別列出政府單位補助、財團法人補助、業界支付等。）
總經費萬，項目如下：
1.人事費
計畫主持人：
博士後研究：
研究助理：
2.其他費用（包括一般耗材、差旅、行政及電腦設備等）：
3.管理費：
（七）計畫摘要：
（八）預期效益：
執行本計畫對本校之效益
日後可回饋條件
計畫主持人
業界
二、基本資料
計畫主持人/服務單位 | |||
計畫聯絡人 | |||
聯絡地址 | |||
聯絡電話 | 聯絡傳真 | ||
聯絡人E-mail | |||
本計畫是否有進行下列實驗： 否 （勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件） 人體實驗 基因重組實驗動物實驗 | |||
三、申請說明Description
申請日期 | 進駐團隊人數 | ||
預定進駐期間 | 年月至年月（以三年為原則） | ||
產業類別 | |||
四、設施需求
面積：平方公尺 |
電力： |
用水量： |
公共設備： |
特殊安全需求： |
特殊廢棄物處理需求： |
其他： |
五、檢附證件
□合作公司/財團法人登記證影本 |
□與業界或財團法人簽訂之授權/合作契約書 |
□其他附件（實驗同意文件、專利證明等等） |
六、承諾書
申請單位/申請個人保證本產學合作計畫不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，並保證下列事項均屬實，否則願負一切責任： 1、本申請書所述資料均正確。 2、申請人及合作廠商過去三年內未曾被法院判決確定有侵害他人智慧財產權。 3、申請人及合作廠商過去三年內所曾接受政府之相關專案輔導、委託或合作計畫，均無不良紀錄。 負責人/申請人：（簽章） 單位： 職稱： 民國年月日 |
七、【空間需求表】
性質 | ||||
單位 | ||||
空間名稱 | ||||
空間（m2） | ||||
淨高（m） | ||||
空間關係（相鄰/不相鄰） | ||||
材料 | 地坪 | |||
天花 | ||||
牆 | ||||
門（視窗/氣密） | ||||
窗（採光/氣密） | ||||
樓版載重要求（kg/m2） | ||||
防振要求 | ||||
生物安全分級 | ||||
電磁防護 | ||||
其他 | ||||
八、【電器需求表】
空間名稱 | |||
照度（lux） | |||
實驗桌及儀器規格（W×L×H，W）） | |||
V | |||
A | |||
W | |||
接地Ω | |||
一般電源 | |||
緊急 | |||
不斷電 | |||
其他 | |||
備註 |
九、【弱電、中央監控及實驗室安全需求表】
空間名稱 | |||||
弱電 | 電話 | ||||
資訊 | |||||
共同天線 | |||||
其他 | |||||
視聽設備 | |||||
音響設備 | |||||
中央監控 | 自動監控 | ||||
門禁安全 | |||||
閉路電視 | |||||
其他 | |||||
實驗室 安全 | 化學溶劑 | ||||
消毒設備 | |||||
緊急急救清洗設備 | |||||
其他 | |||||
備註 | |||||
十、【實驗給水、氣體、廢棄物、消防需求表】
空間名稱 | ||||
實驗室給水 （kg/ cm2） | 自來水（冷/熱） | |||
純水 | ||||
去離子水 | ||||
其他 | ||||
實驗氣體（kg/cm2） | 壓縮空氣 | |||
真空 | ||||
氮氣 | ||||
氧氣 | ||||
其他 | ||||
廢棄物 | 生活廢水 | |||
實驗廢液 | ||||
實驗 廢器物 | ||||
其他 | ||||
消防 | 自動氣體滅火 | |||
自動灑水滅火 | ||||
其他 | ||||
備註 | ||||
十一、【空調需求表】
空間名稱 | ||||
使用 時間 | 8～22小時 | |||
24小時 | ||||
空調 | ||||
一般通風 | ||||
溫度 ℃± | ||||
濕度 ％± | ||||
室內 壓力 | 正 | |||
負 | ||||
塵度class（1K, 10K, 100K） | ||||
獨立於中央冰水機之獨立系統 | ||||
空調設備需要 緊急電源 | ||||
冷卻水（kg/ cm2） | 進水 溫度 | |||
出水 溫度 | ||||
進口壓力（kg/cm2） | ||||
出口壓力（kg/cm2） | ||||
流量（L/min） | ||||
水質 | ||||
HOOD FUME | 數量 | |||
尺寸 | ||||
HOOD 一般 | 數量 | |||
尺寸 | ||||
設備廢排氣 | 設備 名稱 | |||
數量 | ||||
風量（L/min） | ||||
備註 | ||||