111年中國青年救國團青年獎章候選人推薦表

候選人

姓　名

性別

男

女

籍 貫

省

縣

市

身分證統一編號

2吋正面半身

照片乙張

優良事蹟及特殊貢獻

（本欄不敷使用，請另附頁）

e-mail

申　請

類　別

出生

日期

年 月 日

服務單位及職稱或就讀學校科系年級

服務單位

或就讀

學校地址

縣　　 　 鄉鎮　　 　 　村

鄰

路

段　 　巷　 　弄　 　號 　樓

電話

市　　 　市區　　　 　里

街

本　人

通訊處

縣　　 　 鄉鎮　　 　 　村

鄰

路

段　 　巷　 　弄　 　號　 　樓

電話

市　　 　市區　　　 　里

街

學

歷

學校名稱

院系科別

修畢

起迄年月

畢

業

經

歷

服務機關團體

職稱

起迄年月

肄

年 　月至

年 　月止

畢

業

年 　月至

年 　月止

肄

年 　 月至

年 　月止

畢

業

年 　月至

年 　月止

家 庭 狀 況

推薦

單位

人

綜合意見

推 薦

單位

肄

人

年 　 月至

年 　月止

畢

業

年 　月至

年 　月止

稱謂

姓名

年齡

服務單位及職稱或

就讀學校科系年級

簽章

肄

年 　 月至

年 　 月止

畢

業

年 　月至

年 　月止

歲

肄

著作發明

名稱

日期

登記字號

得獎記錄

得獎名稱

頒獎單位

日期

歲

年 月 日

年 月 日

歲

年 月 日

年 月 日

歲

年 月 日

年 月 日

歲

年 月 日

年 月 日

歲